Токсикозы и гестозы. Гестоз

30 Апреля в 12:35 3029 0


Гестоз — осложнение беременности, характеризующееся генерализованным сосудистым спазмом с нарушением перфузии и расстройством функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, почек, печени и фетоплацентарного комплекса), а также возникновением полиорганной недостаточности.

Эпидемиология

За последние годы частота гестоза увеличилась и варьирует от 7 до 22%. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640—780%) и смертности (18—30%).

В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает 3-е место (от 11,8 до 14,8%).

Классификация

Единая классификация гестоза до настоящего времени отсутствует. Существует много разных рекомендаций относительно терминологии для обозначения гипертензивных состояний, выявленных во время беременности. Наряду с термином «гестоз» за рубежом используют следующие: преэклампсия и эклампсия, артериальная гипертония (АГ), индуцированная беременностью, и ОПГ-гестоз (отек, протеинурия, АГ).

В 1972 г. Комитет по терминологии при Американском обществе акушеров-гинекологов предложил классификацию гестозов, которую до этого относили к разделу «токсемия беременности». В эту классификацию входят:
■ отеки беременных;
■ протеинурия беременных;
■ АГ при беременности;
■ преэклампсия;
■ эклампсия.

Английская ассоциация акушеров-гинекологов придерживается названия «АГ, индуцированная беременностью».

Термин «ОПГ-гестоз» был рекомендован пленумом Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов в 1985 г. вместо термина «поздний токсикоз» как более принятый в Международной федерации акушеров-гинекологов (ЕРН-гестоз).

В 1996 г. на Всероссийском пленуме акушеров-гинекологов были приняты термин «гестоз» и классификация, включающая 4 клинические формы гестоза:
■ водянка беременных;
■ нефропатия беременных легкой, средней и тяжелой степени тяжести;
■ преэклампсия;
■ эклампсия.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-X, 1998 г.) II блок раздела акушерства носит название «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде».

Гестоз также подразделяют на чистый и сочетанный. Сочетанный гестоз развивается на фоне хронических заболеваний, существовавших до беременности.

Этиология

Причины развития гестоза множественные, сложные и до конца не изучены. Несомненно, что заболевание непосредственно связано с беременностью, т.к. прекращение последней до развития тяжелых осложнений всегда способствует выздоровлению.

Существуют несколько взаимодополняющих теорий развития гестоза:
■ неврогенная;
■ почечная;
■ плацентарная;
■ иммунная;
■ генетическая.

Среди факторов риска развития гестоза ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии (64%). При этом основное значение имеют ожирение (17%), заболевание почек (10%), АГ (8%), а также сочетанная экстрагенитальная патология (17%). К другим факторам риска развития гестоза относятся частые инфекции верхних дыхательных путей, профессиональные вредности, неблагоприятные социальные и бытовые условия, наличие гестоза, перинатальных заболеваний и смерти во время предыдущей беременности, многоплодие, возраст моложе 17 и старше 30 лет.

Патогенез

В последние годы доказано, что основы заболевания закладываются на ранних сроках гестации.

За счет иммунных и генетических особенностей у беременных в момент имплантации наблюдаются:
■ торможение миграции трофобласта;
■ отсутствие трансформации мышечного слоя в спиральных артериях, сохраняющих морфологию небеременных;
■ спазм спиральных артерий;
■ снижение межворсинчатого кровотока;
■ гипоксия.

Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса, вызывает:
■ поражение эндотелия с нарушением его тромборезистентных и вазоактивных свойств;
■ выделение медиаторов (эндотелин, серотонин, тромбоксан), играющих ключевую роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса;
■ нарушение синтеза и дисбаланс простаноидов материнского и плодового происхождения (простагландины класса Е и F, простациклин, тромбоксан).

Недостаточная продукция простациклина и простагландинов Е или гиперпродукция простагландинов F и тромбоксана сопровождаются:
■ генерализованным сосудистым спазмом;
■ отсутствием снижения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС);
■ уменьшением сердечного выброса;
■ снижением кровотока и клубочковой фильтрации почек;
■ нарушением микроциркуляции в плаценте.

Возникают тромбофилические нарушения, обусловленные наличием у женщин генетических изменений в ряде факторов свертывания крови:
■ резистентность к белку С;
■ врожденный дефицит белка S и антитромбина;
■ другие генетические нарушения в системе свертываемости крови.

Главными звеньями патогенеза гестоза являются:
■ генерализованный спазм артерий;
■ гиповолемия;
■ нарушение реологических и коагуляционных свойств крови;
■ эндотоксемия;
■ гипоперфузия тканей;
■ нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с изменением жизнедеятельности клеток;
■ ишемические и некротические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением их функции.

Клинические признаки и симптомы

Несмотря на многообразие клинических проявлений, ни одного патогномоничного симптома гестоза не существует.

Водянка беременных проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза.

Различают:
■ скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела на 226,8 г и более за 1 неделю);
■ явные (видимые) отеки, различающиеся по степеням:
— I степень — отеки нижних конечностей;
— II степень — отеки нижних конечностей и живота;
— III степень — отеки нижних конечностей, стенки живота и лица;
— IV степень — анасарка.

В 88—90% случаев водянка беременных переходит в следующую стадию гестоза — нефропатию беременных.

Нефропатия беременных характеризуется триадой симптомов:
■ отеки — общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часового отдыха в постели;
■ артериальная гипертония — повышение систолического АД на 30 мм рт. ст. от исходного, а диастолического АД — на 15 мм рт. ст. от исходного и выше;
■ протеинурия.

Преэклампсия беременных характеризуется присоединением следующих симптомов:
■ головной боли различной локализации;
■ ухудшения зрения;
■ болей в правом подреберье или эпигастрии;
■ тошноты, рвоты;
■ снижения слуха, речевых затруднений;
■ чувства жара, гиперемии лица, АГ;
■ затрудненного носового дыхания, заложенности носа;
■ кожного зуда;
■ сонливости либо, наоборот, состояния возбуждения;
■ покашливания, осиплости голоса, тахипноэ;
■ плаксивости, неадекватности поведения, двигательного возбуждения.

Наиболее тяжелой стадией гестоза является эклампсия, характеризующаяся судорожными припадками.

Классическими осложнениями гестоза являются:
■ острая почечная недостаточность;
■ дыхательная недостаточность;
■ отслойка сетчатки;
■ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
■ HELLP-синдром;
■ острый жировой гепатоз беременных;
■ кровоизлияние в мозг;
■ мозговая кома.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обязательные методы обследования включают:
■ клинический анализ мочи;
■ анализ суточной мочи для выявления белка;
■ биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, триглицериды);
■ измерение диуреза;
■ измерение динамики массы тела;
■ измерение АД на обеих руках;
■ клинический анализ крови. Дополнительные методы обследования:
■ анализ мочи по Нечипоренко;
■ анализ мочи по Зимницкому;
■ проба Реберга;
■ бактериологическое исследование (посев) мочи;
■ гемостазиограмма (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III);
■ определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину человека;
■ суточное мониторирование АД;
■ электрокардиография (ЭКГ);
■ кардиотокография;
■ допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;
■ исследование глазного дна;
■ УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
■ измерение центрального венозного давления.

Диагностику гестоза на доклинической стадии в I—II триместрах беременности осуществляют на основании следующих изменений:
■ прогрессирующее по мере развития беременности снижение числа тромбоцитов (160 X 109/л и менее);
■ гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза:
— повышение агрегации тромбоцитов до 76%;
— снижение АЧТВ менее 20 сек;
— гиперфибриногенемия (до 4,5 г/л);
■ снижение уровня антикоагулянтов:
— эндогенного гепарина до 0,07 ЕД/мл;
— антитромбина III до 63%;
■ лимфопения (18% и менее);
■ активация перекисного окисления липидов (выше нормы в зависимости от метода определения);
■ снижение уровня антиоксидантной активности крови (выше нормы в зависимости от метода определения);
■ нарушение кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла.

О доклинической стадии заболевания свидетельствует наличие 2—3 признаков.

Диагностика водянки беременных основывается на обнаружении следующих симптомов:
■ никтурии;
■ снижения диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке в количестве 1500 мл;
■ патологической или неравномерной прибавки массы тела (более 300 г/нед в I триместре и 200—250 г/нед во II триместре);
■ положительного симптома «кольца»;
■ пробы по Мак-Клюру—Олдричу на гидрофильность (при в/к введении 1 мл изотонического раствора натрия хлорида волдырь рассасывается менее чем за 35 мин).

Для оценки степени тяжести нефропатии используют шкалу, разработанную Г.М. Савельевой и соавт. (1999) (табл. 20.2).

Объем и кратность исследований определяются характером и степенью тяжести клинических проявлений.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии являются следующие признаки:
■ систолическое АД 160 мм рт. ст. и более, диастолическое — 110 мм рт. ст. и более;
■ протеинурия 5 г/сут и более;
■ олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);
■ гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС, выраженные нарушения почечного кровотока, двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях, повышение пульсационного индекса во внутренней сонной артерии более 2,0, ретроградный ток крови в надлобковых артериях;
■ отсутствие нормализации либо ухудшение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии гестоза;
■ тромбоцитопения (100 X 109/л), гипокоагуляция, повышение активности печеночных ферментов, гипербилирубинемия;
■ снижение концентрации общего белка до 50 г/л и выраженная диспротеинемия.

Таблица 20.2. Шкала тяжести нефропатии
Шкала тяжести нефропатии

Дифференциальный диагноз

Повышение АД во время беременности может быть обусловлено АГ, предшествовавшей беременности (обычно это гипертоническая болезнь), АГ, возникающей во время беременности (АГ беременных) и преэклампсией. Несмотря на общность проявлений, это разные заболевания. Их патогенез, лечение, а также прогноз для матери и плода различаются. Однако важно помнить, что эти заболевания могут сочетаться.

Клинические рекомендации

При водянке I степени тяжести возможно лечение в условиях женских консультаций. При водянке II—IV степени лечение осуществляют в стационаре. Беременных с нефропатией тяжелой степени, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в стационары многопрофильных больниц, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей.

Принципы терапии гестоза заключаются в следующем:
■ создание лечебно-охранительного режима:
— дозированный постельный режим — пребывание беременных в положении преимущественно на левом боку с 10.00 до 13.00 и с 14.00 до 17.00, т.е. в часы, соответствующие наивысшим подъемам АД;
— лечебное питание (достаточное содержание в рационе белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ, ограничение потребления поваренной соли до 6—8 г/сут, ограничение водной нагрузки до 1300—1500 мл);
■ медикаментозная терапия, направленная на восстановление функции жизненно важных органов;
■ быстрое и бережное родоразрешение.

Медикаментозная терапия гестоза

Должна быть комплексной и включать следующие ЛС:
■ ЛС, регулирующие функции ЦНС;
■ гипотензивные ЛС;
■ мочегонные ЛС;
■ ЛС для нормализации реологических и коагуляционных показателей крови;
■ ЛС для инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапии;
■ ЛС, улучшающие маточно-плацентарный кровоток;
■ антиоксиданты, витамины, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы;
■ ЛС, влияющие на метаболизм;
■ иммуномодуляторы (при необходимости).


Курс лечения проводят с индивидуальным подбором ЛС в зависимости от степени тяжести заболевания.

Важное значение имеет не только состав терапии, но и ее продолжительность у беременных. При легкой степени тяжести стационарное лечение целесообразно проводить до 14 дней, при средней — до 21 дня, при тяжелой — до родоразрешения.

Регуляция функции центральной нервной системы

Первая группа ЛС включает седативные средства, транквилизаторы, нейролептики.

При водянке и легкой форме нефропатии:
Настойка пиона 5 мл 3 р/сут,
14 сут или Сборы успокоительные 2,5 мл 3 р/сут,
14 сут или Экстракт валерианы внутрь
0,02—0,04 г 3 р/сут или настой
внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 р/сут,
14 сут или Экстракт пустырника внутрь 30 мл
3 р/сут, 14 сут
+
Диазепам внутрь 0,01 г 2 р/сут, 14 сут или
Нитразепам внутрь 0,01 г 1 р/сут на ночь, 14 сут. 

При тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии: 
Закисно-кислородный или закисно-фто- ротановый наркоз с кислородом
+
Диазепам, 0,5% р-р, в/в 2—4 мл
+
Дроперидол, 0,25%о р-р, в/в 2—4 мл
+
 Магния сульфат, 25%с р-р, в/в 10—20 мл.

Гипотензивная терапия

ЛС для гипотензивной терапии включают средства разных фармакологических групп: спазмолитики, симпатолитики, блокаторы кальциевых каналов, адреноблокаторы, ганглиоблокаторы, донаторы оксида азота.

При водянке и легкой нефропатии: 
Аминофииллин внутрь 0,15 г 3 р/сут,
14 сут или Амлодипин внутрь 5 мг 1 р/сут,
14 сут или Бендазол внутрь 0,02—0,05 г
2— 3 р/сут, 14 сут или Верапамил внутрь 40 мг 3 р/сут,
14 сут или Дротаверин внутрь 0,04 г 3 р/сут,
14 сут или Клонидин внутрь 0,15 мг 3 р/сут,
14 сут или Метилдопа внутрь 250 мг 3 р/сут,
14 сут или Папаверин внутрь 0,4 г 3 р/сут,
14 сут или Резерпин внутрь 25 мг 3 р/сут, 14 сут
+
Атенолол внутрь 50 мг 1 р/сут,
14 сут или Бетаксолол внутрь 20 мг 1 р/сут,
14 сут или Небиволол внутрь 2,5 мг 2 р/сут,
14 сут или Пропранолол внутрь 10—20 мг
3— 4 р/сут, 14 сут
+
Нитроглицерин 0,5 мг под язык или в/в капельно 1%% р-р 1 р/сут до нормализации состояния. 

Наиболее эффективна следующая комбинация ЛС:
Верапамил внутрь 40 мг 3 р/сут, 14 сут
+
Клонидин внутрь 0,15 мг 3 р/сут, 14 сут.

При тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии:
Аминофиллин, 2,4% р-р, в/в 10 мл или
Дибазол, 0,5—1% р-р, в/м 2—4 мл или 
Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл или 
Клонидин, 0,01% р-р, в/м 1 мл или 
Папаверин, 2% р-р, в/м 2 мл или
Празозин внутрь 1 мг 1—2 р/сут
+
Бензогексоний, 2,5% р-р, в/м или в/в 1 мл или
Пентамин, 5% р-р, в/м или в/в 1 мл. 

Терапию проводят с целью подготовки к родоразрешению.

Терапия мочегонными ЛС

Мочегонные ЛС применяют при низком диурезе после нормализации объема циркулирующей крови.

При водянке и легкой нефропатии применяют фитосборы, обладающие мочегонными свойствами:
Листья брусники или
Листья толокнянки (медвежьи ушки) или
Настойка леспедезы головчатой или Плоды можжевельника или 
Почки березовые или 
Трава хвоща полевого или 
Цветки василька синего или 
Чай почечный (ортосифонтычиночный). 

Используют также калийсберегающие диуретики:
Гидрохлоротиазид/триамтерен
25 мг/100 мг утром 2 р/нед,
до исчезновения отеков.

При тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии по показаниям при подготовке к родоразрешению назначают салуретики:
Фуросемид в/м или в/в 20—500 мг/сут дробно.

При стойкой олигурии и анурии, развитии почечной недостаточности показан экстракорпоральный гемодиализ: плазмаферез или ультрафильтрация.

Терапия ЛС, улучшающими реологические свойства крови

Дезагреганты и антикоагулянты включают следующие ЛС:
Ацетилсалициловая кислота внутрь 60 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Дипиридамол внутрь 50 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Ксантинола никотинат внутрь 150 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Надропарин кальций п/к 0,3 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Пентоксифилин внутрь 100 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. 

Лечение проводят под контролем гемостазиограммы.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на восстановление нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии и на коррекцию электролитных и метаболических нарушений. Для этих целей используют:
■ плазмозамещающие растворы (свежезамороженная плазма, 5% и 10% растворы альбумина);
■ кристаллоиды, представляющие собой комплексные солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид), 10% раствор декстрозы;
■ коллоиды (декстраны, повидон, 6% и 10% гидроксиэтилированный крахмал).

Нормализация маточно-плацентарного кровотока

в-миметики назначают для нормализации маточно-плацентарного кровотока в индивидуально переносимых дозах вплоть до 38-й недели беременности:
Гексопреналин внутрь 500 мкг 6 р/сут или в/в 10 мкг 1 р/сут, до 38 нед беременности.

Терапия антиоксидантами, витаминами, мембраностабилизаторами, гепатопротекторами и ЛС, влияющими на метаболизм

В комплексной терапии гестоза применяют также:
Аскорбиновая кислота 100 мг 1 р/сут, длительно или 
Глутаминовая кислота 0,25 г
4—6 р/сут, длительно или 
Поливитамины, длительно или 
Токоферола ацетат 600 мг 1 р/сут, длительно
+
Фосфолипиды эссенциальные внутрь 300 мг 3 р/сут или в/в 5 мл, длительно
+
Калия аспарагинат/магния аспарагинат внутрь 158 мг/140 мг 3 р/сут, длительно.

Иммунотерапия

Иммунотерапию применяют по показаниям и под контролем клинического состояния и лабораторных критериев. Прибегают к введению аллогенных лимфоцитов (в/к 30—50 млн выделенных клеток из 40— 50 мл крови мужа каждые 4—6 недель на ладонные поверхности предплечья в 8— 10 точках), а также иммуноглобулинов: Иммуноглобулин человека нормальный в/в 25—50 мл 1 раз в 4—6 нед, количество инъекций определяют индивидуально. При наличии эффекта беременность пролонгируют до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов.

Тактика ведения беременных в отсутствие эффекта от лечения гестоза

Показаниями к досрочному родоразрешению являются не только эклампсия и ее осложнения, но также тяжелая и длительно текущая нефропатия. В отсутствие эффекта от проводимой терапии при нефропатии легкой степени — в течение 2 недель, при нефропатии средней степени тяжести — в течение 5—6 суток, при тяжелой нефропатии — в течение 3—12 ч показано досрочное бережное родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводят только под эндотрахеальным наркозом.

При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводят простагландиновый гель вместо эстрогенов. При подготовленной шейке матки производят амниотомию с последующим родовозбуждением.

При родоразрешении через естественные родовые пути в первом периоде родов наряду с применением классических методов (раннее вскрытие плодного пузыря, адекватная гипотензивная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия не более 500 мл) проводят поэтапную длительную аналгезию, включая эпидуральную анестезию; во втором периоде родов оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии.

В послеродовом периоде инфузионнотрансфузионную терапию проводят в полном объеме и продолжают не менее 3—5 суток в зависимости от снижения выраженности симптомов патологического процесса под контролем клинико-лабораторных данных.

После выписки проводят мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации.

Профилактика гестоза

Важную роль играет профилактика развития гестоза с учетом имеющихся факторов риска. Профилактика тяжелых форм гестоза должна начинаться с 8— 9-й недели беременности. Профилактические мероприятия проводят поэтапно, с учетом фоновой патологии.

Профилактический комплекс включает:
■ диету;
■ режим;
■ витамины;
■ фитосборы с седативным эффектом и улучшающие функцию почек;
■ спазмолитики;
■ средства, влияющие на метаболизм;
■ дезагреганты и антикоагулянты;
■ антиоксиданты, мембраностабилизаторы;
■ лечение экстрагенитальной патологии по показаниям.

У беременных группы риска профилактические мероприятия проводят постоянно. Фитосборы и ЛС, влияющие на метаболизм, следует принимать постоянно, чередуя друг с другом. На их фоне дезагреганты, антикоагулянты, мембраностабилизаторы с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом 7—10 дней.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности терапии гестоза является нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей у беременной и плода.

При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка сульфата магния при его в/в или в/м введении может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности, особенно при условии неконтролируемого или неадекватного диуреза.

В случае превалирования в составе инфузионно-трансфузионной терапии коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление АГ; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация.

Использование препаратов гамма-оксимасляной кислоты для нормализации функции ЦНС противопоказано из-за их способности вызывать АГ и психомоторное возбуждение.

Не следует применять надропарин кальций с целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови при тромбоцитопении и выраженной АГ (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлияния.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частыми ошибками при лечении гестоза являются:
■ недооценка тяжести состояния;
■ недопустимость резкого и быстрого снижения АД;
■ неадекватная терапия и/ или ее несвоевременная реализация;
■ бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая способствует гипергидратации;
■ неправильная тактика родоразрешения — ведение родов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;
■ неполноценная профилактика кровотечения.

Прогноз

При эффективности проводимой терапии гестоза беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология