Терапия инфекций мочевыводящих путей и заболеваний, передающихся половым путем, у беременных

01 Мая в 10:10 2517 0


Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают первое место по распространенности среди всех бактериальных инфекций и являются основной причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях. В России распространенность ИМП составляет около 1000 случаев на 100 000 населения. У женщин ИМП встречаются примерно в 50 раз чаще, чем у мужчин.

Одним из факторов риска развития ИМП является беременность.

Бессимптомная бактериурия встречается примерно с равной частотой (5—9%) у беременных и небеременных женщин. У небеременных она отличается, как правило, доброкачественным течением и в большинстве случаев не требует лечения. Напротив, у беременных при отсутствии лечения бактериурия в 15—45% случаев прогрессирует до острого цистита или пиелонефрита. Это объясняют снижением в период гестации уровня интерлейкина-6 и уменьшением ответа сывороточных антител на антигены E. coli. Увеличенный размер мочевого пузыря и снижение его тонуса способствуют задержке в его просвете мочи и уретровезикальному рефлюксу. У 70% беременных развивается глюкозурия, способствующая росту бактерий в моче. Повышение в моче уровня прогестина и эстрогена может приводить к снижению устойчивости уроэпителия к инвазии возбудителями ИМП.

Острый пиелонефрит развивается у 13—27% женщин, которым в начале беременности был поставлен диагноз бессимптомной бактериурии. В то же время частота развития пиелонефрита у небеременных с бессимптомной бактериурией не превышает 0,4%. Наиболее часто пиелонефрит возникает в конце II триместра беременности, когда происходят максимальные гормональные изменения, вызывающие атонию мускулатуры мочеполового тракта. Как и любое другое фебрильное состояние в конце беременности, острый пиелонефрит может спровоцировать преждевременные роды. 

Кроме того, результаты некоторых исследований позволяют предположить, что ИМП во время беременности способствуют замедлению роста и снижению веса плода. Наличие бактериурии у матери также повышает риск преэклампсии, гипертензии, анемии и послеродового эндометрита. ИМП во время беременности могут осложняться задержкой внутриутробного развития плода, недоношенностью, развитием врожденных аномалий и, как следствие, увеличением риска перинатальной смертности. У детей, рожденных матерями с ИМП, повышен риск задержки физического и психического развития.

В то же время выявление и адекватное лечение бессимптомной бактериурии и других проявлений ИМП на ранних сроках беременности позволяют предотвратить 50—80% случаев пиелонефрита и риск перинатальной смертности.

Другой важной группой инфекций, поражающих урогенитальный тракт, являются заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), рост которых во второй половине 90-х гг. XX столетия отмечен практически во всем мире. У беременных женщин ЗППП могут приводить к спонтанным абортам и преждевременным родам, раннему или позднему разрыву околоплодных оболочек, внутриутробным и неонатальным инфекциям, мертворождениям, снижению веса новорожденных, задержке физического и психического развития детей и послеродовому эндометриту у матерей. К числу ЗППП, наиболее часто сопряженных с неблагоприятными исходами беременности, относятся гонорея и урогенитальный хламидиоз, который в настоящее время вышел на лидирующую позицию среди всех ЗППП.

Таким образом, выявление и лечение во время беременности гонореи, урогенитального хламидиоза и ИМП, включая бессимптомную бактериурию, позволяют предотвратить развитие тяжелых осложнений у матери и ребенка. Однако выбор антибактериальных препаратов для лечения беременных является довольно трудной задачей. Наряду с эффективностью основным требованием, предъявляемым к антибиотику, назначаемому во время гестации, является его доказанная безопасность для матери и ребенка. Решение этой задачи осложняется тем, что в силу этических причин рандомизированные контролируемые исследования у беременных проводятся крайне редко. Поскольку истинная безопасность лекарственного средства может быть оценена только примерно через 10 лет его широкого медицинского применения, беременным следует назначать лишь хорошо зарекомендовавшие себя антибактериальные препараты. С другой стороны, длительное применение в медицинской практике антибактериальных средств сопряжено с риском развития к ним устойчивости возбудителей наиболее распространенных инфекций, поэтому при выборе антибиотика необходимо учитывать уровень локальной резистентности и желательно проводить тест на чувствительность к антибиотикам.

Наиболее хорошо изученными антибиотиками при беременности являются пенициллины. Все они проникают через плаценту, однако в связи с низкой растворимостью в жирах и высокой ионизацией терапевтические концентрации в тканях плода достигаются только при их применении в высоких дозах. Безопасность пенициллинов для матери и плода была определена как при использовании в медицинской практике, так и в специальных исследованиях. В исследовании, включавшем более 3000 беременных женщин, показано отсутствие тератогенности при применении пенициллинов в I триместре беременности. Препараты пенициллинов, не содержащие ингибиторов беталактамаз (сульбактам и клавулановая кислота), относятся по классификации FDA к категории безопасности «В» (best — лучшие), т.е. группе препаратов, которые не были изучены в адекватных исследованиях у беременных, но для которых не существует доказательств риска применения при беременности. В аналогичной классификации Австралийского комитета по оценке лекарственных средств (ADEC) бензилпенициллин, прокаинбензилпенициллин, бензатинбензилпенициллин, ампициллин и амоксициллин отнесены к самой безопасной категории «А», т.е. препаратам, при применении которых большим количеством беременных женщин и женщин детородного возраста не наблюдалось увеличение частоты врожденных аномалий или других прямых или косвенных вредных эффектов на плод.


Среди вышеперечисленных пенициллинов для лечения ИМП могут быть использованы только аминопенициллины (ампициллин и амоксициллин), отличающиеся от бензилпенициллинов значительно более широким спектром действия, включающим грамотрицательных возбудителей ИМП (E. coli, Р. mirabilis), и большей активностью в отношении энтерококков (E. faecalis). Их эффективность и безопасность при лечении неосложненного цистита и для профилактики рецидивирующих ИМП была показана в адекватных клинических исследованиях.

Амоксициллин отличается от ампициллина более благоприятными фармакокинетическими свойствами, в т.ч. значительно лучшей биодоступностью при приеме внутрь (до 93%) и лучшей переносимостью, поэтому при пероральной терапии предпочтение рекомендуется отдавать именно этому препарату.

Растворимая лекарственная форма амоксициллина (Флемоксин Солютаб®) имеет особое преимущество перед другими лекарственными формами, например капсулами. Эта форма лучше переносится (реже развивается дисбактериоз кишечника) и более удобна в применении (разнообразие способов приема, уменьшение кратности). Кроме того, суспензия, получаемая после растворения таблетки Флемоксин Солютаб®, имеет приятный вкус и запах, что способствует более аккуратному соблюдению пациентом назначенного режима лечения.

Благоприятное соотношение эффективности и безопасности амоксициллина привело к тому, что в настоящее время во всем мире он стал наиболее широко применяемым антибиотиком для лечения инфекций различной локализации, в т.ч. при беременности. Для определения безопасности амоксициллина во время беременности в Дании было проведено контролируемое популяционное исследование. В него были включены все женщины, которые за период с 1991 по 2000 гг. родили первого живого или мертвого ребенка с гестационным возрастом более 28 недель. 

Сведения по назначению амоксициллина и исходам беременности получали из медицинских записей. Среди включенных в исследование оказалась 401 женщина, которая в период гестации получала амоксициллин. Контрольная группа включала 10 237 женщин, которые в течение 3 месяцев, предшествовавших беременности, и на всем ее протяжении не принимали никаких лекарственных средств. Средняя масса тела новорожденных, родившихся у матерей, получавших амоксициллин, оказалась на 57 г больше, чем у новорожденных в контрольной группе. Соотношение рисков между группой амоксициллина и контрольной группой составило 0,63 для рождения детей с низкой массой тела, 0,77 — для преждевременных родов, 1,16 — для рождения детей с врожденными пороками и аномалиями развития и 0,89 — для самопроизвольного выкидыша. В перинатальном периоде не было зарегистрировано ни одного случая смерти. Результаты данного исследования свидетельствуют, что амоксициллин не повышает риск неблагоприятного исхода беременности. Таким образом, амоксициллин является препаратом первого выбора для лечения острых циститов и пиелонефритов у беременных. В другом мета-исследовании была показана эффективность и безопасность амоксициллина для лечения подтвержденной гонококковой инфекции у беременных женщин. Согласно его результатам, амоксициллин в сочетании с пробеницидом проявлял равную эффективность со спектиномицином и цефтриаксоном.

Еще одним препаратом для лечения ИППП у беременных является джозамицин (Вильпрафен®), представитель группы макролидов. Еще в 1983 г. он был внесен в арсенал акушерских терапевтических средств на XIII Международном конгрессе по химиотерапии в Вене, а с 2001 г. Европейское руководство по лечению инфекций, передаваемых половым путем, рекомендует джозамицин как средство выбора для лечения хламидиоза у беременных. Применение джозамицина при беременности одобрено также фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РФ. По сравнению с эритромицином джозамицин обладает лучшей переносимостью и фармакокинетикой. Он быстро создает высокие концентрации в очаге воспаления и накапливается в фагоцитирующих клетках. Джозамицин действует на все виды хламидий и обладает одними из наилучших показателей активности в отношении C. trachomatis по сравнению с другими макролидными антибиотиками. Об успешном применении джозамицина в лечении хламидийной инфекции неоднократно сообщал эксперт в данной области G. Ridgway, опыт использования препарата в российских клиниках также очень успешен — эффективность лечения хламидиоза, а также смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции достигает 95%. Важным положительным свойством джозамицина является малое количество побочных эффектов. 

По данным исследования в Японии с участием 27 000 больных, при применении джозамицина лишь у 4,3% пациентов отмечались желудочно-кишечные побочные эффекты (снижение аппетита, тошнота), аллергические реакции — у 0,37% и неврологические осложнения (головная боль, головокружение) — у 0,04% больных. Следует отметить, что при исследованиях различных режимов приема джозамицина — по 500 мг (1 табл.) 2 раза в сутки в течение 12 дней и по 500 мг 3 раза в сутки в течение 8 дней — было доказано, что более эффективным является прием высокой дозы за короткое время.

Таким образом, тщательно проведенные клинические исследования и их мета-анализ позволяют считать амоксициллин и джозамицин эффективными и безопасными средствами для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология