Синдром резистентных яичников

02 Мая в 10:03 2032 0


Синдром резистентных яичников (СРЯ) — комплекс патологических симптомов, возникающий у женщин моложе 36—37 лет и характеризующийся вторичной аменорей, бесплодием, нормальным развитием вторичных половых признаков, наличием макро- и микроскопически неизмененных яичников и высоким уровнем гонадотропинов в крови.

Эпидемиология

СРЯ является причиной ВА в 2—10% случаев.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез СРЯ до настоящего времени точно неизвестны.

Эта форма ВА относится к гипергонадотропным аменореям.

Существуют следующие теории развития этого состояния:
■ аутоиммунная теория (эта форма аменореи может наблюдаться при таких аутоиммунных заболеваниях, как болезнь Хашимото, миастения, гипопаратиреоидизм, аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др. При гистологическом исследовании яичников пациенток с аутоиммунными заболеваниями может обнаруживаться лимфоцитарная инфильтрация в развивающихся фолликулах);
■ аномалии молекул фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) или мутации гена рецептора к ФСГ;
■ существование ингибитора связывания ФСГ с рецепторами на клетках гранулезы;
■ влияние ятрогенных факторов: радиорентгенографии, цитотоксических ЛС, иммунодепрессантов.

Клинические признаки и симптомы

Первая менструация, как правило, наступает своевременно.

Аменорея появляется через 5—10 лет после менархе, однако у 84% пациенток отмечаются эпизодические менструации, редкие «приливы» жара.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основные диагностические критерии СРЯ:
■ вторичная аменорея;
■ эпизодические приливы и менструальноподобные выделения;
■ высокие уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, нередко ЛГ > ФСГ;
■ низкий уровень эстрогенов сыворотки крови;
■ первая прогестероновая проба1 чаще положительная, вторая и третья пробы — отрицательные;
■ проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме2 положительная;
■ при УЗИ, лапароскопии яичники и матка средних размеров или несколько уменьшены, определяются фолликулы;
■ в биоптатах яичников обнаруживаются примордиальные и преантральные фолликулы (лапароскопию с биопсией проводят при настоятельном желании женщины знать свой прогноз).

Прогестероновая проба:
Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 14 сут.

Проба считается положительной, если после отмены ЛС возникает менструальноподобное кровотечение. Положительная проба позволяет исключить маточную форму аменореи и указывает на достаточное количество эстрогенов. Проба с эстрогенами-гестагенами в циклическом режиме:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
2 р/сут (до достижения толщины эндометрия по данным УЗИ 8—10 мм). 

Затем добавить дидрогестерон:
Дидрогестерон внутрь 20 мг/сут, 14 сут.


Положительная проба — возникновение менструальноподобного кровотечения после отмены ЛС (позволяет исключить маточную форму аменореи и указывает на выраженный дефицит половых гормонов).

Дифференциальный диагноз

Для исключения аденомы гипофиза необходима рентгенография черепа и турецкого седла, компьютерная томография (КТ) или МРТ.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику СРЯ с СИЯ (табл. 45.1).

Таблица 45.1. Дифференциальная диагностика яичниковых форм вторичной аменореи
Дифференциальная диагностика яичниковых форм вторичной аменореи

Клинические рекомендации

Для нормализации менструального цикла, а также профилактики метаболических нарушений до возраста 45—50 лет проводят комбинированную ЗГТ двух-и трехфазными эстроген-гестагенными средствами:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг I р/сут, 9 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, II сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут
или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:
■ улучшение самочувствия женщины;
■ улучшение качества жизни;
■ улучшение данных денситометрии и нормализации липидного спектра крови (если отмечались нарушения).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно нагрубание молочных желез, особенно в первые месяцы лечения.

Ошибки и необоснованные назначения

Длительная монотерапия эстрогенами женщинам с сохраненной маткой не показана, т.к. может привести к развитию гиперплазии и даже рака эндометрия.

Прогноз

Беременность возможна лишь при экстракорпоральном оплодотворении с использованием донорской яйцеклетки.

Имеются единичные сообщения о беременности, возникшей при лечении эстрогенами или КПК.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология