Синдром предменструального напряжения

02 Мая в 16:23 1057 0


Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС) — циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, наступающее за 2—3 дня и более до менструации, нарушающее привычный образ жизни или работы и чередующееся с периодом ремиссии, связанной с наступлением менструации, продолжающейся не менее 7—12 дней.

Эпидемиология

Частота ПМС в популяции варьирует от 5 до 40%, увеличивается с возрастом и не зависит от социально-экономических, культурных и этнических различий. В среднем в различных странах частота ПМС среди женщин репродуктивного возраста не превышает 8,2—12%.

Классификация

Выделяют следующие клинические формы ПМС:
■ психовегетативная;
■ отечная;
■ цефалгическая;
■ кризовая;
■ атипичные.

В зависимости от выраженности клинических проявлений ПМС разделяют на легкую и тяжелую степень. Выделяют также 3 стадии ПМС:
■ компенсированная — симптомы заболевания с годами не прогрессируют и с наступлением менструации прекращаются;
■ субкомпенсированная — тяжесть ПМС с годами усугубляется, симптомы исчезают только с прекращением менструации;
■ декомпенсированная — симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания до конца не изучены. ПМС чаще наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом.

Существует множество теорий возникновения различных проявлений ПМС:
■ нарушение функции системы гипоталамус—гипофиз—надпочечники;
■ гиперпролактинемия;
■ изменения секреции минералокортикоидов и глюкокортикоидов надпочечниками;
■ увеличение содержания простагландинов;
■ снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов;
■ изменения обмена биогенных аминов и/или расстройства хронобиологических ритмов в организме.

По-видимому, определяющим является не уровень половых гормонов, который может быть нормальным, а колебания их содержания в течение менструального цикла.

Эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на ЦНС, причем не только на центры, регулирующие репродуктивную функцию, но и на лимбические структуры, ответственные за эмоции и поведение. При этом эффект половых гормонов противоположен. Эстрогены воздействуют на серотонинергические, норадренергические и опиоидные рецепторы, оказывают «возбуждающее» действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, точнее его активные метаболиты, воздействуя на гамкергические механизмы, оказывают седативное действие, что у некоторых женщин может привести к развитию депрессии в лютеиновую фазу.

В основе патогенеза ПМС лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов, нейробиологическая «уязвимость» этих женщин, предрасположенных к возникновению симптомов этого заболевания в ответ на гормональные сдвиги в организме, которые могут усугубляться под влиянием неблагоприятных внешних воздействий.

Клинические признаки и симптомы

Основные симптомы классических форм ПМС (по В.П. Сметник, Ю.А. Комаровой, 1988):
■ психовегетативная:
— раздражительность;
— депрессия;
— плаксивость;
— обидчивость;
— агрессивность;
— онемение рук;
— сонливость;
— забывчивость;
■ отечная:
— отечность лица, голеней, пальцев рук;
— вздутие живота;
— зуд кожи;
— увеличение массы тела на 4—8 кг;
— нагрубание и болезненность молочных желез;
— увеличение размера обуви (на 2 и более);
— ограниченные отеки (например, отеки передней брюшной стенки или стоп, коленей);
■ цефалгическая:
— головные боли по типу мигреней;
— головные боли напряжения;
— сосудистые головные боли;
— сочетанные формы головных болей;
■ «кризовая» — синдром панических приступов:
— артериальная гипертония;
— ощущение сдавления за грудиной;
— парестезии в конечностях;
— тахикардия;
— озноб;
— учащение мочеиспускания после окончания приступа.

При легком течении за 2—10 дней до начала менструации появляется 3—4 из перечисленных симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены.

При тяжелой форме ПМС за 3— 14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5—12 из перечисленных симптомов, причем более 2 из них резко выражены.

Атипичные формы ПМС:
■ гипертермическая характеризуется циклическим повышением температуры тела до 37,2—38о С в лютеиновую фазу цикла и снижением ее с началом менструации; изменения в показателях крови, характерные для воспаления, отсутствуют;
■ офтальмоплегическая форма мигрени характеризуется циклическим «гемипарезом» в лютеиновую фазу цикла, односторонним закрытием глаза.
■ гиперсомническая характеризуется циклической сонливостью в лютеиновую фазу цикла;
■ циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
■ язвенный гингивит и стоматит;
■ циклическая бронхиальная астма;
■ циклическая неукротимая рвота;
■ циклический иридоциклит;
■ «менструальная мигрень» характеризуется приступами мигрени лишь в дни менструации. Улучшение обычно отмечается с наступлением беременности или при «выключении» менструации с помощью агонистов ГнРГ.

Выраженность симптомов мешает работе, обычной деятельности или взаимоотношениям.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основные диагностические критерии ПМС:
■ симптомы временно зависят от менструального цикла, появляются во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструации (требуется подтверждение ухудшения тяжести симптомов в течение 5 дней перед менструацией примерно на 30% по сравнению с 5 днями последующих менструаций);
■ наличие по крайней мере 5 из следующих симптомов при обязательном включении одного из первых четырех:
— эмоциональная лабильность (внезапная печаль, слезливость, раздражительность или злобность);
— постоянная выраженная злобность и раздражительность;
— выраженная тревожность или напряжение;
— резко сниженное настроение, ощущение безнадежности;
— пониженный интерес к обычной деятельности;
— легкая утомляемость или значительный дефицит энергии;
— невозможность сосредоточиться;
— заметное изменение аппетита, переедание;
— патологическая сонливость или бессонница;
— соматические симптомы, характерные для определенной клинической формы ПМС.

Диагностика ПМС включает регистрацию симптомов обязательно циклического характера, которые предпочтительнее всего отмечать в специальном дневнике с ежедневным отражением в нем симптомов заболевания в течение 2—3 циклов.

Обследование при различных формах ПМС:
■ психовегетативная форма:
— консультация невропатологом и/или психиатром;
— рентгенография черепа;
— эхоэнцефалография (ЭхоЭГ);
■ отечная форма:
— измерение диуреза и количество выпитой жидкости в течение 3—4 дней в обе фазы цикла;
— маммография в 1-ю фазу менструального цикла (до 8-го дня) — при болезненности и нагрубании молочных желез;
— оценка выделительной функции почек (определение уровня в азота мочевины, креатинина сыворотке крови и др.);
■ цефалгическая форма:
— ЭхоЭГ, реоэнцефалография;
— оценка состояния глазного дна и периферических полей зрения;
— рентгенография черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника;
— МРТ головного мозга (по показаниям);
— консультация невропатологом, окулистом;
— определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;
■ «кризовая» форма:
— измерение диуреза и количества выпитой жидкости;
— измерение уровня артериального давления;
— определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;
— ЭхоЭГ, реоэнцефалография;
— оценка состояния глазного дна, полей зрения;
— МРТ головного мозга;
— консультация терапевтом и невропатологом;
— в целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой (определение содержания катехоламинов в крови или моче, УЗИ или МРТ надпочечников).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику клинических проявлений, обусловленных ПМС, с хроническими заболеваниями, течение которых ухудшается во 2-й фазе менструального цикла:
■ психическими заболеваниями (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, эндогенная депрессия);
■ хроническими заболеваниями почек;
■ классической мигренью;
■ опухолями головного мозга;
■ арахноидитом;
■ пролактинсекретирующей аденомой гипофиза;
■ кризовой формой гипертонической болезни;
■ феохромоцитомой.

В случае выявления этих заболеваний назначение терапии, направленной на уменьшение выраженности симптомов ПМС, не приведет к существенному улучшению состояния.

Клинические рекомендации

Перед началом фармакотерапии необходимо:
■ выделить преобладающие симптомы и доказать, что их появление связано с фазой менструального цикла;
■ изменить стиль жизни (ограничение потребления жирной, острой, соленой пищи, кофе, крепкого чая, алкоголя; разумные занятия спортом, отдых без резкой смены климатической зоны). Фармакотерапию при ПМС проводят при неэффективности поведенческих мер. Применяются ЛС следующих групп:
■ патогенетические ЛС:
— агонисты ГнРГ;
— антиэстрогены;
— монофазные КПК;
— гестагены;
— эстрогены;
■ симптоматические ЛС:
— психотропные ЛС (анксиолитики, антидепрессанты);
— НПВС;
— растительные и гомеопатические ЛС;
— мочегонные и др.

Терапия гестагенами

Показания к назначению гестагенов:
■ симптомы недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла;
■ гиперпластические процессы эндометрия;
■ непереносимость КПК. 


Применяют следующие ЛС:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го по 26-й день менструального цикла, 6—12 мес или
Левоноргестрел, внутриматочная
система, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или
Медроксипрогестерон в/м 150 мг 1 раз в 3 мес, 6—12 мес или
Прогестерон внутрь 200—300 мг/сут в 2—3 приема с 14-го по 26-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Антидепрессантная терапия

Во все схемы лечения рекомендуются включать в качестве симптоматической терапии антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина:
Сертралин внутрь 50 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или 
Тианептин внутрь 12,5 мг 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или 
Флуоксетин внутрь 20—40 мг утром, длительность терапии определяют индивидуально или 
Циталопрам внутрь 10—20 мг утром, длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия анксиолитиками

Симптоматические ЛС назначают в зависимости от преобладающих клинических проявлений. Анксиолитики применяют при выраженных эмоциональных нарушениях:
Алпразолам внутрь 0,25—0,5 мг
3 р/сут, 6—12 мес или Диазепам внутрь 5—15 мг/сут в 1—3
приема, 6—12 мес или Клоназепам внутрь 0,5 мг 2—3 р/сут,
6—12 мес или Мебикар внутрь 0,3—0,6 мг 3 р/сут,
6—12 мес или Медазепам внутрь 10 мг 1—3 р/сут,
6—12 мес или Тиоридазин внутрь 10—25 мг/сут, 6—12 мес.

Терапия растительными и гомеопатическими ЛС

Данная терапия может быть эффективной при масталгии, гиперпролактинемии, психовегетативных нарушениях:
Зверобоя травы экстракт внутрь
1 драже 3 р/сут, 3—6 мес (при эмоционально-психическом дискомфорте) или
Комбинированные фитопрепараты, оказывающие дофаминергическое действие, внутрь 30 капель
2 р/сут, 3—6 мес (при масталгии, гиперпролактинемии).

Терапия агонистами дофаминовых рецепторов

Данные ЛС назначают при гиперпролактинемии.
ЛС выбора:
Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут) или
Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут,
3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).

Каберголин относится к наиболее эффективным ингибиторам секреции пролактина; его назначают при неэффективности терапии бромокриптином и хинаголидом или при опухолевой ГП.

Альтернативные ЛС при ГП неопухолевой природы: 
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед
(при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед). 

В случаях легкой и у части больных со среднетяжелой патологией возможно применение растительных препаратов: Сухой экстракт плодов прутняка обыкновенного 3,2—4,8 мг (40 капель или 1 табл. 1 р/день) утром в течение 3 мес (табл. не следует разжевывать). При ГП опухолевой природы:
  Каберголин внутрь 0,25 мг 2 р/нед
(при необходимости доза ежемесячно увеличивается на 0,5 мг/нед до 4 мг/нед).

Терапия КПК

При всех формах ПМС в качестве патогенетической терапии применяют монофазные КПК:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3—6 мес или 
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3—6 мес или
Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3—6 мес или
Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 3—6 мес.

Терапия агонистами ГнРГ и эстрогенами

При тяжелых формах ПМС применяются агонисты ГнРГ:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или 
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Одновременно с агонистами ГнРГ на весь период лечения назначают эстрогены, позволяющие уменьшить выраженность психовегетативных симптомов, снижение минеральной плотности костной ткани:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут или гель, нанести на кожу живота либо ягодиц, 0,5—1 мг 1 р/сут или 
пластырь, приклеить на кожу, 0,05—0,1 мг 1 р/нед, 6 мес или 
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 6 мес или 
Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут, 6 мес.

Терапия антиэстрогенами

При циклической масталгии применяют антиэстрогены:
Тамоксифен внутрь 10 мг 1 р/сут, 3—6 мес.

Противовоспалительная терапия

При цефалгической форме ПМС в качестве симптоматической терапии назначают НПВС (за 2—3 дня до очередной менструации) или селективный агонист серотониновых (5НТ1Б/1Б) рецепторов — золмитриптан:
Золмитриптан внутрь 2,5 мг 1 р/сут (при появлении боли), длительность терапии определяют индивидуально или
Диклофенак внутрь 50—100 мг 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или 
Ибупрофен внутрь 200—400 мг1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или
Индометацин 25—50 мг 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или 
Напроксен внутрь 250 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия мочегонными ЛС

При отечной форме ПМС эффективны мочегонные ЛС:
Спиронолактон внутрь
25—100 мг/сут в 1—2 приема, 3—6 мес.

Оценка эффективности лечения

Проводится по дневникам менструаций с ежедневной оценкой симптомов в баллах:
■ 0 — симптомов нет;
■ 1 — беспокоит слегка;
■ 2 — беспокоит умеренно, но не нарушает повседневную жизнь;
■ 3 — тяжелые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влиянием на повседневную жизнь.

Снижение в результате лечения интенсивности симптомов до 0—1 балла свидетельствует о правильности выбора терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Левоноргестрел дает анаболический и незначительный андрогенный эффекты, это ЛС следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками андрогенизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Ошибки и необоснованные назначения

В случаях недостаточного обследования, недиагностированных соматических и психических заболеваний (см. «Дифференциальная диагностика») назначение терапии, направленной на уменьшение выраженности симптомов ПМС, не приведет к существенному улучшению состояния.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология