Сердечно-сосудистые заболевания у новорожденных. Открытый артериальный проток

04 Мая в 12:06 2670 0


Эпидемиология

На долю открытого артериального протока (ОАП) приходится 7,4% от общего количества случаев ВПС. У 29,8% детей с ОАП на протяжении первых месяцев жизни развиваются критические состояния. У большинства недоношенных детей в первые дни после рождения артериальный проток открыт.

Классификация

В зависимости от величины сброса крови подразделяется на гемодинамически значимый и гемодинамически незначимый функционирующий артериальный проток (в последнем случае лечение в периоде новорожденности не требуется).

Этиология

Функционирование ОАП относится к преходящим нарушениям переходного этапа кровообращения и отмечается в основном у недоношенных детей, причем чем ниже гестационный возраст, тем длительнее может сохраняться ОАП.

Патогенез

В отличие от крупных сосудов эластического типа АП представляет собой сосуд с выраженным мышечным слоем, что обусловливает его закрытие в неонатальном периоде. Физиологическое закрытие протока обеспечивается за счет уменьшения его диаметра, анатомическое обычно происходит в течение первых недель неонатального периода. Во внутренней оболочке (интиме) протока накапливается гиалиновая кислота, способствующая сокращению его стенки. Считается, что основным фактором, обусловливающим закрытие протока, служит увеличение напряжения кислорода в артериальной крови. Причинами незаращения считаются гипоксия, гиперкапния, увеличение концентрации простациклина и простагландина Е2, преждевременное закрытие овального окна. При широком АП за счет сброса крови слева направо отмечается гипоперфузия головного мозга, почек и кишечника.

Клинические признаки и симптомы

При гемодинамически значимом функционирующем АП сброс крови происходит слева направо, что обусловливает гиперволемию малого круга кровообращения с последующим развитием лево-желудочковой и правожелудочковой недостаточности и отека легких. Как правило, заболевание начинает проявляться на 2—3-й день жизни. При этом у ребенка имеются признаки застойной СН. См. подглаву «Застойная сердечная недостаточность».

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При обследовании ребенка выявляются признаки функционирования протока и застойной СН. Характерно нарастание симптомов СН при переходе на более мягкие параметры ИВЛ. Это объясняется тем, что при снижении среднего внутри-грудного давления возрастает разница между давлением в аорте и легочной артерии. При этом увеличивается сброс крови и усиливается недостаточность кровообращения.

Рекомендуемые методы исследования:
■ физикальное обследование:
— тахикардия;
— сердечный ритм «галопа»;
— систолический или систоло-диастолический шум;
— усиленный сердечный толчок;
— «скачущий» пульс, пульсовое давление более 25 мм рт. ст.;
■ ЭхоКГ с определением кровотока в магистральных артериях:
— увеличение конечного диастолического размера левого желудочка;
— увеличение диастолического размера левого предсердия;
— увеличение отношения размеров левого предсердия к диаметру аорты на уровне клапанного кольца (более 1,1);
— уменьшение отношения периода напряжения ко времени изгнания левого желудочка (менее 0,25);
— снижение диастолической скорости кровотока в магистральных артериях головного мозга с увеличением индекса их сосудистой резистентности;
■ рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
■ электрокардиография;
■ определение КОС и газового состава крови;
■ проба на дифференцированную оксигенацию на правой (предуктальный кровоток) и левой (постдуктальный кровоток) руках. Если справа насыщение артериальной крови кислородом выше, чем слева, и различие составляет более 20%, проба считается положительной. Такой результат свидетельствует о возможном наличии ОАП.


В процессе наблюдения и лечения необходимо осуществлять мониторинг основных физиологических показателей (ЧСС, ЧД, АД, температура тела, диурез), а также проводить пульсоксиметрию и мониторинг газового состава крови.

Дифференциальный диагноз

ОАП следует дифференцировать от других ВПС (дефект аорто-легочной перегородки, стеноз ветвей легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки с недостаточностью аортальных клапанов).

Клинические рекомендации

Своевременному закрытию АП способствуют обеспечение оптимальной оксигенации и недопущение перегрузки жидкостью.

При наличии гемодинамически значимого АП без тенденции к его закрытию показано использование индометацина (ингибитора простагландинсинтетазы, уменьшающего образование и накопление простагландина Е):
Индометацин внутрь1 0,1 мг/кг, однократно (по показаниям трехкратно).

Обсуждается профилактическое назначение индометацина детям с очень низкой массой тела, находящимся на ИВЛ.

При неэффективности указанного метода осуществляется хирургическое закрытие ОАП.

Оценка эффективности лечения

Закрытие АП, уменьшение и последующее исчезновение признаков СН, облегчение процесса перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

Осложнения и побочные эффекты лечения

К возможным осложнениям при использовании индометацина относятся тромбоцитопения или тромбастения, транзиторный подъем концентраций мочевины и креатинина в плазме крови, олигурия (требуется назначение фуросемида).

Ошибки и необоснованные назначения

Избыточное введение растворов для восполнения ОЦК.

Назначение индометацина при кровоточивости или наличии выраженной коагулопатии, тромбоцитопении, почечной недостаточности с олигурией или без таковой, гипербилирубинемии.

Прогноз

При условии правильного лечения и профилактики смертность при ОАП не превышает 1%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология