Сахарный диабет при беременности

01 Мая в 9:31 4936 0


Сахарный диабет (СД) — группа обменных (метаболических) заболеваний, характеризующихся развитием стойкой гипергликемии вследствие дефекта секреции инсулина, дефекта действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999).

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — нарушение углеводного обмена, впервые возникшее во время беременности.

СД всегда представлял и до сих пор представляет серьезную угрозу беременным женщинам. До «инсулиновой эры» роды у больных СД были редкостью, беременность наступала только у 5% из них и напрямую угрожала жизни матери. Лечение инсулином позволило подавляющему большинству больных СД иметь детей, при этом смертность женщин стала редкостью.

Вероятность перинатальной смерти и по сей день остается достаточно высокой, однако при рациональной тактике лечения и ведения СД во время беременности она может быть значительно сокращена. В качестве причины смерти плода и новорожденного остаются только несовместимые с жизнью пороки развития. Подобные аномалии развития органов и систем зависят от степени декомпенсации СД в период зачатия и на ранних стадиях беременности.

Эпидемиология

Распространенность всех форм СД среди беременных достигает 3,5%; СД типа 1 и 2 составляет 0,5%, ГСД — 1—3%. Перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД любой формы, составляет 3— 5%. Через 3 месяца после родов у 4 из 100 женщин с ГСД развивается типичная клиническая картина СД типа 2, через 1 год СД типа 2 выявляется у 18% из них, через 8 лет — у 46%.

Классификация

В классификации СД, предложенной ВОЗ (1999), выделяют:
■ СД типа 1;
■ СД типа 2;
■ ГСД;
■ другие специфические типы СД. Классификация СД этиологическая:
■ СД типа 1 (аутоиммунный, идиопатический) — с деструкцией в-клеток поджелудочной железы и абсолютной инсулиновой недостаточностью;
■ СД типа 2 — с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее;
■ ГСД — возникает во время беременности;
■ другие типы СД:
— генетические дефекты в-клеток;
— генетические дефекты в действии инсулина;
— болезни экзокринной части поджелудочной железы;
— эндокринопатии;
— диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами;
— инфекции (краснуха, цитомегаловирус);
— необычные формы иммунно-опосредованного диабета (антитела к рецепторам инсулина, антитела к инсулину);
— другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД.

Классификация СД клиническая:
■ по степени тяжести клинического течения:
— легкая;
— средней тяжести;
— тяжелая;
■ по степени компенсации заболевания:
— компенсированное;
— декомпенсированное;
■ по стадиям нарушения гликемии:
— нарушенная гликемия натощак (НГН) (венозная плазма — >6,1< 7 ммоль/л);
— нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) (венозная плазма натощак < 7, через 2 ч — > 7,8 < 11,1 ммоль/л);
— сахарный диабет — > 7 натощак, через 2 ч — > 11,1 ммоль/л.

Этиология

СД является полиэтиологическим заболеванием. Имеют значение: наследственная предрасположенность, аутоиммунные заболевания, ожирение, атеросклеротические изменения сосудов поджелудочной железы, заболевания, вызывающие повреждение островков Лангерганса поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоли и кисты поджелудочной железы), психическая и физическая травмы, инфекции.

Патогенез

Нормальная беременность характеризуется как инсулинорезистентностью, так и компенсаторной гиперактивностью в-клеток. Во время беременности, осложненной нарушением толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность возрастает, ухудшается транспорт инсулина, увеличиваются инсулинорецепторные и пострецепторные дефекты, возникает гиперинсулинемия у матери и у плода. Результатом гиперинсулинемии и гипергликемии является отложение жира у матери и макросомия плода.

При нормальной беременности повышение инсулинорезистентности выражается в снижении действия инсулина на 50% в конце III триместра. Для компенсирования этого состояния усиливается функция в-клеток в 3 раза по сравнению с реакцией в-клеток на то же количество глюкозы до беременности. Баланс между сниженной чувствительностью к инсулину и повышенной продукцией инсулина обеспечивает гомеостаз глюкозы.

Снижение действия инсулина во время беременности объясняется 3 факторами:
■ снижением кровотока;
■ уменьшением трансэндотелиального транспорта инсулина между капиллярами и клетками-мишенями;
■ пострецепторным дефектом. Несмотря на то что еще нет точного объяснения механизма, было сделано предположение, что подавляется нормальное фосфорилирование белков, которое происходит в глюкозотранспортных молекулах. Этот пострецепторный дефект может быть связан с ожирением, возникшим до беременности. Постепенное увеличение как инсулинорезистентности, так и секреции инсулина проявляется гиперинсулинемией.

При СД во время беременности повышается риск развития многоводия. Патогенез многоводия напрямую зависит от полиурии плода, степени реакции его водной оболочки на повышенное содержание глюкозы в околоплодных водах, поскольку глюкоза проникает через плацентарный барьер. Снижается гормонопродуцирующая функция плаценты, ухудшается маточно-плацентарное кровообращение.

Внутриутробную гибель плода при многоводии связывают с нарастанием асфиксии, вызванной ишемией плаценты в результате механического давления околоплодных вод. При крупном плоде, кетоацидозе, сосудистых заболеваниях и гестозе риск перинатальной смерти возрастает.

Важнейшей причиной гибели новорожденных является синдром дыхательной недостаточности. Гиперинсулинемия ингибирует синтез легкими плода легочного сурфактанта, из-за чего легкие новорожденного не могут расправиться и выполнять дыхательную функцию.

Клинические признаки и симптомы

В развитии СД выделяют 3 стадии:
■ потенциальный СД, при котором имеется лишь предрасположенность к развитию заболевания (неблагоприятная наследственность или масса тела при рождении 4,5 кг и более);
■ латентный СД, который выявляется с помощью теста на толерантность к глюкозе;
■ явный СД, при котором имеются характерные клинические и биохимические симптомы заболевания.

Характерные клинические признаки появляются при выраженных нарушениях толерантности к глюкозе.

Больных беспокоит:
■ сухость во рту;
■ полиурия;
■ слабость, снижение трудоспособности;
■ повышенный аппетит;
■ кожный зуд, зуд в промежности;
■ пиодермии, грибковые поражения кожи;
■ головные боли, нарушения сна, раздражительность;
■ боли в области сердца, в икроножных мышцах.

У беременных могут выявляться нарушения толерантности к глюкозе с клиническими признаками, присущими СД типа 1 (с быстрым, бурным развитием и возникновением кетоацидоза при декомпенсации) или СД типа 2 (с медленным развитием и отсутствием яркой симптоматики, преимущественно у тучных больных с наследственной предрасположенностью). Клиническая картина при ГСД схожа с таковой при СД типа 2.

У тучных молодых женщин в период беременности нарушение толерантности к углеводам клинически протекает очень легко. Они не предъявляют характерных для СД жалоб, или эти симптомы проявляются слабо и не вызывают тревоги у беременной.

Независимо от выраженности нарушений углеводного обмена даже при незначительной гипергликемии у матери риск развития диабетической фетопатии у плода велик.

Опасность СД для матери:
■ беременность утяжеляет течение СД и способствует раннему развитию осложнений — ретинопатии, нефропатии и нейропатии;
■ при любой форме СД повышен риск развития гипогликемии и кетоацидоза;
■ часто развиваются осложнения беременности: многоводие (20—60%), гестоз (30—70%);
■ частота послеродовых осложнений (урогенитальные, респираторные, раневые и эндометрические) в 5 раз выше;
■ часто встречается недостаточность лактации, связанная со сниженной секрецией лактотропного гормона, а также с недоразвитием молочных желез, вызванным пониженной секрецией эстрогенов и прогестерона во время беременности.

Опасность СД для плода:
■ пороки развития (повышение риска в 2—4 раза);
■ самопроизвольный аборт (у 15—30% беременных) вследствие гипергликемии на ранних сроках (до 20—27 недель) беременности;
■ макросомия плода;
■ внутриутробная задержка развития плода;
■ гипоксия или внутриутробная гибель плода;
■ неонатальные осложнения (респираторный дистресс-синдром, гипогликемия).

Частота развития осложнений зависит от типа СД. При СД типа 1 более чем у 40% больных наблюдается многоводие. Вероятность появления крупного плода составляет около 25%. Гестоз наблюдается у 30% пациенток. СД типа 2 приводит к многоводию у 15% беременных, гестоз возникает в 13 случаях из 100. У женщин с ГСД многоводие встречается в 22 случаях из 100, 25% беременностей сопровождаются гестозом, формирование крупного плода наблюдается у 25% пациенток.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для выявления ранних нарушений углеводного обмена необходимо проведение скринингового обследования, особенно лиц, имеющих следующие факторы риска развития ГСД:
■ возраст матери старше 30 лет;
■ СД (прежде всего СД типа 2) у близких родственников;
■ ожирение и гиперлипидемия;
■ нарушенная толерантность к глюкозе;
■ крупный плод и многоводие в анамнезе;
■ глюкозурия в анамнезе или во время данной беременности;
■ неблагоприятный акушерский анамнез: самопроизвольные аборты, особенно на поздних сроках, врожденные аномалии,
мертворождение. Основным методом диагностики СД служит определение уровня глюкозы в плазме крови. Все беременные должны быть обследованы (определение уровня глюкозы натощак) при первичном обращении и особенно между 24-й и 28-й неделями беременности. При уровне глюкозы в плазме натощак более 5,3 ммоль/л необходимо проводить скрининговые тесты: с 50 г глюкозы или с пищевой нагрузкой, 3-часовой тест с нагрузкой 100 г глюкозы.

Если результаты часового перорального теста на толерантность к глюкозе в пределах нормы, его повторяют на сроке беременности 24—28 недель. Если обнаружены отклонения от нормы, назначают 3-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.

Часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест можно проводить не натощак. При наличии противопоказаний к приему глюкозы можно использовать тест на толерантность к глюкозе с пищевой нагрузкой (всего 400 ккал) или со смесью моно- и полисахаридов (Polycose).

Кровь для определения уровня глюкозы плазмы берут из вены. Можно определять содержание глюкозы в капиллярной крови с помощью тест-полосок (визуальных или используя глюкометр), однако чувствительность этих методов ниже.

Нормальные показатели теста: натощак — < 5,3 ммоль/л, через 1 ч — < 7,8 ммоль/л.

При отклонении от нормы результатов одночасового перорального теста на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы или с пищевой нагрузкой диагноз диабета беременных подтверждают с помощью 3-часового перорального теста на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы. Метод проведения теста: исходный уровень глюкозы в крови определяют натощак, через 12 ч после приема пищи. Затем беременная принимает 100 г глюкозы, растворенной в 500 мл воды. Через 1, 2 и 3 ч уровень глюкозы в крови определяют повторно.

Критерии выявления ГСД на основании 3-часового перорального теста на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы: натощак — > 5,3 ммоль/л, через 1ч — > 10, через 2 ч — > 8,6, через 3 ч — > 7,8 ммоль/л.


При превышении уровня глюкозы в любых двух пробах ставят диагноз ГСД. Если уровень глюкозы превышает нормальный лишь в одной из проб, тест повторяют через 2 недели. Отклонение от нормы одного из показателей трехчасового перорального теста на толерантность к глюкозе расценивают как нарушение толерантности к глюкозе. При этом высок риск макросомии плода и связанных с ней осложнений. Терапия — диета. Если результаты 3-часового перорального теста на толерантность к глюкозе в норме, повторное исследование показано на сроке 32— 34 недели при наличии хотя бы одного из факторов риска (см. ранее). При отсутствии факторов риска — гликемия натощак.

Следует помнить, что при беременности повышается секреция инсулина, поэтому уровень глюкозы натощак может быть снижен на 0,5—1 ммоль/л. После приема пищи выраженность гипергликемии обычно выше, чем у небеременных. Часто беременность сопровождается изменениями фильтрационной функции почек, приводящими к глюкозурии.

Для оценки состояния углеводного обмена после родов (через 3—6 месяцев) используют стандартный тест на толерантность к глюкозе с 75 г глюкозы.

Дифференциальный диагноз

Клинико-анамнестический и лабораторный методы обследования позволяют проводить дифференциальную диагностику всех форм СД.

Клинические рекомендации

Тактика наблюдения женщин, страдающих СД, заключается в достижении полной его компенсации в период, предшествующий беременности, и на всем ее протяжении. Имеет значение нормализация не только углеводного, но и липидного обмена путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием.

Придерживаются следующих правил лечения СД у беременных:
■ при СД типа 1 продолжают лечение инсулином;
■ при СД типа 2 отменяют пероральные сахароснижающие препараты. Способ лечения — диетотерапия;
■ при ГСД лечение начинают с диетотерапии. Если уровень глюкозы натощак превышает 5,3 ммоль/л, а через 1 ч после еды — > 7,8 ммоль/л на фоне соблюдения диеты, то начинают лечение инсулином.

Диетотерапия

Правильно составленный режим питания помогает поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, является источником энергии, минеральных солей и витаминов. Беременной рекомендуют соблюдать диету из расчета, чтобы энергетическая ценность суточного рациона составляла не более 30—35 ккал/кг, т.е. в среднем около 2000 ккал/сут. Наиболее рациональным и физиологическим является 6-разовый прием пищи. Обязательным условием служит исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, сладкие соки, кондитерские изделия, варенье, мед).

Инсулинотерапия

Основным медикаментозным методом лечения СД во время беременности является инсулинотерапия.

Для оценки эффективности лечения ежедневно в домашних условиях определяют уровень глюкозы в крови натощак и через 1 ч после каждого приема пищи. При гипергликемии натощак или повышении уровня глюкозы в крови через 1 ч после приема пищи более 7,8 ммоль/л назначают инсулин.

Использование многократных введений инсулина позволяет быстро нормализовать обменные процессы и длительно поддерживать стойкую компенсацию. Приблизительно 25% женщин с ГСД нуждаются в инсулинотерапии для достижения нормогликемии, причем используется не менее двух инъекций инсулина в сутки (применяют либо инсулин короткого действия 4—5 р/сут, либо сочетания инсулина короткой и средней продолжительности действия — 2 инъекции). Возможно использование комбинированных препаратов инсулина.

Во время беременности рекомендуется использовать только генно-инженерные инсулины человека (инсулин растворимый, инсулин-изофан, инсулин двухфазный).

Возможность применения при беременности некоторых препаратов инсулина и их аналогов представлена в таблице 28.1.

Таблица 28.1. Возможность использования в период беременности и лактации некоторых инсулинов человека и их аналогов
Возможность использования в период беременности и лактации некоторых инсулинов человека и их аналогов

Расчет суточной потребности в инсулине: СД типа 1 до зачатия и в I триместре — 0,5 ЕД/кг массы тела, во II и III триместрах — 0,7 ЕД/кг массы тела.

Распределение суточной дозы: 
■ 2/3 суточной дозы вводят перед завтраком (соотношение инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия 1:2); 
■ 1/3 cуточной дозы вводят перед ужином (соотношение инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия 1:1). Во время беременности нужно поддерживать разные уровни глюкозы в крови натощак — в пределах 3,3—5,6 ммоль/л, а после еды — в пределах 5,6— 7,2 ммоль/л. Эти уровни глюкозы обеспечивают нормальное развитие плода. Обязательное условие успешного ведения беременности — ежедневный самостоятельный контроль уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью тест-полосок или глюкометра. Чтобы оценить эффективность лечения за 1—2 месяца, определяют гликированный гемоглобин (НЬА1с). Поскольку обмен веществ во время беременности неустойчив, требуется частая коррекция режима инсулинотерапии. Поэтому уровень глюкозы в крови нужно определять несколько раз в сутки. При коррекции доз инсулина ориентируются на уровни глюкозы в крови натощак. Кроме того, необходимо следить за уровнем глюкозы в крови после приема пищи: это позволяет предупредить макросомию плода. Чтобы предотвратить ночную гипогликемию и рассветную гипергликемию, вечернюю дозу инсулина средней длительности действия лучше вводить не перед ужином, а перед сном.

Некоторые беременные с СД типа 1 нуждаются в более интенсивном лечении. В таких случаях используют режимы многократных инъекций (3—5 инъекций в сутки) либо носимые дозаторы инсулина.

Необходимо отметить некоторые особенности течения СД в разные сроки беременности, что требует коррекции инсулинотерапии:
■ в I триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину. Это приводит к гипогликемии, поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3. Уменьшение потребности в инсулине связано с усиленным потреблением глюкозы плодом. В этом периоде требуется строгий контроль состояния углеводного обмена. Следует принимать меры для предупреждения развития гипогликемии и кетоацидоза;
■ с 15-й недели беременности наблюдается ухудшение течения болезни и рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. Результатом контринсулярного влияния плацентарных гормонов является рост потребности в инсулине, поэтому дозы инсулина необходимо увеличивать;
■ начиная с 32-й недели беременности и до самых родов вновь возможно некоторое улучшение в состоянии здоровья больной и появление гипогликемии. В этот период доза инсулина может быть уменьшена на 20—30%. Улучшение течения диабета на этой стадии связано с влиянием инсулина на плод в организме матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.

Дальнейшее ведение. При родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови. На фоне глубоких эмоциональных потрясений, под воздействием боли и страха возможно развитие гипергликемии и ацидоза. Утомление женщины, вызванное большими физическими нагрузками при родах, может привести к гипогликемии.

Сразу после родов уровень глюкозы в крови быстро снижается, затем ее количество постепенно растет. Максимально низкий уровень глюкозы в крови приходится на 2—3-й дни после родов, в этот период доза инсулина должна быть минимальной. Затем необходимо постепенно увеличивать количество инсулина таким образом, чтобы к 7—10-му дням послеродового периода вернуться к дозе, обычной для пациентки.

Динамика патологического процесса у женщин, больных СД, требует периодического наблюдения в стационаре для коррекции доз инсулина. Целесообразной считается госпитализация беременных в следующие сроки:
■ в первые недели беременности, когда нужно оценить степень заболевания и компенсировать СД;
■ в 20—24-ю недели, когда риск развития обострения наиболее велик;
■ в 32-ю неделю, когда решается вопрос о методе родоразрешения.

Родоразрешение

При недостаточно компенсированном СД или при развитии осложнений в течение беременности рекомендуется досрочное родоразрешение на 37—38-й неделе гестации. Показаниями к досрочному консервативному родовозбуждению являются:
■ гестоз;
■ нарастающее многоводие;
■ повторные гипогликемические состояния;
■ явные нарушения жизнедеятельности плода.

До 37-й недели необходимость в родоразрешении возникает только при угрозе жизни и здоровью матери или плода.

Нередко возникает необходимость применения кесарева сечения. Почти в 62% беременностей у больных СД требуется оперативное родоразрешение.

Показания к выполнению кесарева сечения:

■ прогрессирующая ретинопатия — появление свежих множественных кровоизлияний;
■ лабильное течение СД со склонностью к кетоацидозу;
■ нарастание признаков нефропатии с развитием почечной недостаточности;
■ прогрессирующая гипоксия плода при невозможности естественных родов или при сроке беременности менее 36 недель;
■ тяжелый гестоз;
■ тазовое предлежание крупного плода;
■ гигантский плод;
■ кровотечение, вызванное предлежанием или отслойкой плаценты;
■ поперечное или косое положение плода;
■ узкий таз роженицы;
■ рубцы на матке.

При ведении родов у больных СД следует помнить:
■ энергоресурсы женщины ограничены. Затянувшиеся роды вызывают слабость родовых сил, поэтому продолжительность родов не должна превышать 10 ч, в противном случае переходят к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения;
■ роды сопровождаются повышенным риском для ребенка, поэтому требуются постоянное наблюдение за плодом и профилактика асфиксии;
■ при родах возможно нарастание гестоза;
■ отрицательные эмоции, боль и утомление могут вызвать декомпенсацию СД: кетоацидоз и гипогликемию;
■ роды могут быть осложнены несвоевременным отхождением вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, нарастающей гипоксией плода. 

К концу родов часто развивается асфиксия, затруднено выведение плечевого пояса в связи с крупными размерами плода, поэтому второму периоду родов следует уделять повышенное внимание.

Оценка эффективности лечения

Критериями компенсации углеводного обмена являются:
■ уровень глюкозы в крови натощак 3,5— 5,3 ммоль/л;
■ уровень глюкозы в крови после еды 5— 7,8 ммоль/л;
■ уровень HbA1c менее 6,5%.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка препаратов инсулина проявляется гипогликемией различной степени выраженности.

Ошибки и необоснованные назначения

Пероральные сахароснижающие препараты (сульфаниламиды, биагуаниды) беременным противопоказаны, т.к. они проникают через фетоплацентарный барьер и могут вызывать уродства плода. Кроме того, у беременных с СД имеются более широкие показания к инсулинотерапии.

При подборе адекватной инсулинотерапии следует ориентироваться на уровень глюкозы в крови, а не на выраженность глюкозурии (принимается во внимание снижение почечного порога во время беременности). СД требует строгого контроля, т.к. потребность в инсулине у беременных меняется в зависимости от гестационного срока.

Прогноз

После родов у 98% беременных ГСД исчезает и уровень глюкозы в крови нормализуется. Если же этого не происходит, ставят диагноз не ГСД, а СД (чаще всего типа 2).

Если после родов женщина нуждается в продолжении инсулинотерапии, следует думать о СД типа 1, возникшем во время беременности.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология