Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде

02 Мая в 16:44 1736 0


Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде — симптомокомплекс вторичных осложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — состояние, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными.

Императивный позыв к мочеиспусканию — появление сильного, неожиданно возникшего позыва к мочеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (императивное, или ургентное, недержание мочи).

Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое недержание мочи) — непроизвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

Эпидемиология

УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с ГАМП отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактерического периода.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относятся:
■ дефицит эстрогенов;
■ наследственная предрасположенность (при различных видах НМ).

Классификация

Единой классификации УГР не существует. По степени тяжести выделяют:
■ УГР легкого течения;
■ УГР среднетяжелого течения;
■ тяжелые УГР.

Этиология и патогенез

В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов и прежде всего эстрогенов.

Доказано, что рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону имеются практически во всех структурах урогенитального тракта, таких как:
■ нижняя треть мочеточников;
■ мочевой пузырь;
■ мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;
■ матка;
■ мышцы и эпителий влагалища;
■ сосуды влагалища;
■ мышцы тазового дна и связочный аппарат малого таза.

Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эндометрии.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов атрофии влагалища (АВ) и цистоуретрита у большинства пациенток.

Основные звенья патогенеза УГР:
■ нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение pH), возможное присоединение вторичной инфекции;
■ нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации;
■ нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость. Как следствие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;
■ уменьшение количества а- и в-адренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;
■ изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрил к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов АВ, цистоуретрита, НМ при напряжении и ГАМП.

Клинические признаки и симптомы

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:
■ симптомы, связанные с АВ;
■ расстройства мочеиспускания. Симптомы, связанные с АВ:
■ сухость, зуд, жжение во влагалище;
■ диспареуния (болезненность при половом акте);
■ рецидивирующие выделения из влагалища;
■ контактные кровянистые выделения;
■ опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:
■ поллакиурию (мочеиспускание более 6 раз в сутки);
■ никтурию (преобладание ночного диуреза над дневным);
■ цисталгию (частые, болезненные мочеиспускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);
■ НМ при напряжении;
■ императивные позывы к мочеиспусканию;
■ императивное НМ. Характерные симптомы ГАМП:
■ поллакиурия;
■ никтурия;
■ императивные позывы к мочеиспусканию и/или императивное НМ.

У 78% пациенток симптомы АВ сочетаются с расстройствами мочеиспускания.

При легкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией.

К УГР средней степени тяжести относятся состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении.
Тяжелая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретрита, истинного НМ при напряжении и/или императивного НМ.

Таблица 54.1. Индекс состояния влагалища
Индекс состояния влагалища

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике АВ помимо характерных клинических симптомов важное значение имеют:
■ рН влагалищного содержимого, равное 6—7;
■ истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);
■ индекс состояния влагалища (ИСВ) (табл. 54.1).

При диагностике нарушений мочеиспускания используют:
■ 5-балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии):
— 1 балл — минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;
— 2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
— 3 балла — умеренные нарушения;
— 4 балла — выраженные нарушения;
— 5 баллов — крайне выраженные нарушения;
■ дневники мочеиспускания (оценивают частоту поллакиурии, никтурии, подтекание мочи при напряжении или императивных позывах к мочеиспусканию);
■ комплексное уродинамическое исследование (оценивается физиологический и цистометрический объем мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления мочеиспускательного канала и детрузора).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику УГР со следующими заболеваниями и состояниями:
■ неспецифическими и специфическими вагинитами;
■ бактериальными циститами, бактериурией;
■ внутрипузырной обструкцией, вызванной органическими причинами;
■ заболеваниями, приводящими к нарушению иннервации мочевого пузыря:
— сахарный диабет;
— энцефалопатии различной этиологии;
— заболевания позвоночного столба и спинного мозга;
— болезнь Альцгеймера;
— болезнь Паркинсона;
— нарушения мозгового кровообращения.

Клинические рекомендации

Выбор схемы лечения зависит от преобладания тех или иных клинических проявлений и их сочетания с различными видами НМ.
ЗГТ является основой лечения УГР.


Схемы лечения подбирают индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирургическая или естественная).

Комплексное лечение различных расстройств мочеиспускания помимо ЗГТ включает применение различных ЛС, оказывающих селективное действие на М-холино- и а-адренорецепторы мочеполового тракта.

Заместительная гормональная терапия

Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5—7 лет. Основные принципы ЗГТ:
■ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин;
■ обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной матке) предотвращает развитие гиперплазии эндометрия;
■ все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ;
■ для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС.

Существуют 3 основные режима ЗГТ:
■ монотерапия эстрогенами или гестагенами;
■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в циклическом режиме;
■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме.

В дополнение или как альтернатива системной ЗГТ может проводиться местная терапия эстрогенами:
Эстриол, крем или свечи, во влагалище
0,25—1 мг через сутки, 3 мес, затем
2 р/нед постоянно. 

Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при необходимости может проводиться пожизненно.

Терапия ЛС, напрямую влияющими на функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала М-холинолитики дают спазмолитический эффект, нормализуют тонус мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, применяются при симптомах ГАМП. Длительность лечения устанавливают индивидуально:
Оксибутинин внутрь до еды 5 мг
1—3 р/сут, 1—12 мес или Толтеродин внутрь 2 мг 2 р/сут,
1—12 мес или Троспия хлорид внутрь 5—15 мг/сут в 2—3 приема, 1—12 мес. а1-адреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и нестабильности мочеиспускательного канала: Тамсулозин внутрь после завтрака
0,4 мг 1 р/сут, 1—12 мес или Теразозин внутрь перед сном 1—10 мг1 1 р/сут, 1—12 мес. а1-адреномиметики повышают тонус мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, применяются для лечения НМ при напряжении:
Мидодрин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 1—2 мес.

М-, Н-холиномиметики повышают тонус мочевого пузыря, назначаются при гипо- и атонии детрузора:
Дистигмина бромид внутрь за 30 мин до завтрака 5—10 мг 1 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально.

Другие ЛС, применяемые в комплексной терапии урогенитальных расстройств

В комплексной терапии различных видов НМ применяют также ЛС, улучшающие микроциркуляцию, ноотропные ЛС, антидепрессанты и НПВС (при симптомах ГАМП, особенно в сочетании с АВ):
Пентоксифиллин внутрь 100—400 мг 2—3 р/сут, 1—3 мес
±
Пирацетам внутрь 400—800 мг 3 р/сут, 1—3 мес
±
Сертралин внутрь 50 мг 1 р/сут,
1—3 мес или Тианептин внутрь 12,5 мг 2—3 р/сут,
1—3 мес или Флуоксетин внутрь утром
20—40 мг/сут, 1—3 мес или Циталопрам внутрь 10—20 мг 1 р/сут, 1—3 мес
±
Диклофенак натрия внутрь, начальная доза 50—100 мг/сут за 1—2 приема или
Ибупрофен внутрь 200—400 мг
1— 2 р/сут, 1—3 мес или Индометацин внутрь по 25—50 мг
2— 3 р/сут, 1—3 мес или
Напроксен внутрь 250 мг 2 р/сут, 1—3 мес.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по динамике клинических проявлений и данных обследования (через 3 месяца):
■ дневник мочеиспускания;
■ количество баллов по шкале D. Barlow;
■ ИСВ;
■ кольпоскопическое исследование;
■ комплексное уродинамическое исследование (через 3 и 6 месяцев лечения).

Побочные эффекты лечения

Зависят от вида применяемых ЛС и относятся к побочным действиям каждого конкретного ЛС.

Побочные эффекты конкретных ЛС подробно описаны в I разделе этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Неправильная оценка причин заболевания, недооценка роли дефицита эстрогенов приводят к неэффективности лечения и рецидиву всех симптомов УГР.

Прогноз

При правильном подборе терапии прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология