Привычное невынашивание беременности различного генеза

01 Мая в 11:00 3292 0


Привычное невынашивание — это самопроизвольное прерывание беременности 2 и более раз подряд.

Частота привычного невынашивания в популяции составляет от 2 до 5%.

Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются:
■ хромосомные аномалии;
■ эндокринные нарушения;
■ патология матки (истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития, синехии);
■ иммунологические нарушения;
■ тромбофилические нарушения;
■ инфекционные заболевания.

Привычное невынашивание эндокринного генеза

К эндокринным причинам невынашивания относятся неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) и гиперандрогения.

Неполноценная лютеиновая фаза

При НЛФ гормонального генеза наблюдается снижение выработки прогестерона во вторую фазу менструального цикла. Полагают, что одной из причин формирования НЛФ является гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула, что ведет к снижению овуляторного пика ЛГ и уровня эстрадиола, а также к замедлению темпов развития преовуляторного фолликула. Уменьшение продукции эстрадиола обусловливает и неполноценную продукцию прогестерона, отсутствие должной секреторной трансформации эндометрия.

Для диагностики НЛФ ежедневно измеряют ректальную температуру на протяжении нескольких циклов, определяют уровни гормонов на 7—8-й день и 22— 23-й день менструального цикла или на 4-й день после подъема ректальной температуры.

В качестве подготовки к беременности пациенток, страдающих привычным невынашиванием, обусловленным НЛФ, используют циклическую комбинированную гормональную терапию эстрогенами и гестагенами, проводят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим гонадотропином.

Терапия гестагенами

Во время беременности гестагены применяют в I триместре, а точнее, до 16-й недели беременности, т.е. до окончания формирования плаценты. На фоне лечения гестагенами улучшается рост и развитие миометрия, его васкуляризация. Гестагены нейтрализуют действие окситоцина, снижают синтез простагландинов, блокируют клеточный иммунный ответ путем синтеза прогестерон-индуцированного блокирующего фактора, протеинов, вызывающих апоптоз естественных киллеров: Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, до 16—20-й нед беременности или Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут или интравагинально 100 мг 2— 3 р/сут, до 16—20-й нед беременности. Натуральный микронизированный прогестерон может применяться интравагинально, перорально и комбинированно, однако системные эффекты более выражены при пероральном применении ЛС. Натуральный прогестерон принимает участие в регуляции сна, обладая мягким седативным действием. Поэтому в тех случаях, когда показана терапия гестагенами, у беременных с повышенной раздражительностью и нарушениями сна он может быть ЛС выбора.

Терапия гонадотропинами

Для нормального протекания беременности при низком уровне ХГ, гипоплазии хориона целесообразно вводить поддерживающие дозы экзогенного хорионического гонадотропина, т.к. он не только влияет на яичники, стимулируя продукцию половых гормонов, но и обладает прямым действием на эндометрий, повышая его рецептивность и способствуя децидуализации: Хорионический гонадотропин в/м
1000—5000 ME 2—3 р/нед, до 16-й нед
беременности.

Гиперандрогения

Гиперандрогения представляет собой патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма гормонов. Выделяют надпочечниковую, яичниковую и смешанную формы гиперандрогении.

Надпочечниковая гиперандрогения — это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Диагноз, помимо видимых проявлений маскулинизации, устанавливается на основании повышенного уровня 17-гидроксипрогестерона (дефицит 21-гидроксилазы) и ДГЭА-С (дефицит 3в-ол-дегидрогеназы) в крови.

При повышенном уровне 17-гидроксипрогестерона назначают дексаметазон. Доза подбирается индивидуально под контролем 17-кетостероидов в моче и зависит от степени тяжести гиперандрогении: Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг/сут 1 р/сут, до конца беременности.

При адрено-генитальном синдроме с нормальным уровнем 17-гидроксипрогестерона и повышенном уровне ДГЭА-С терапию дексаметазоном можно проводить только до 16-й недели беременности (считая с овуляции):
Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг/сут 1 р/сут, до 16-й нед беременности.

Назначать ЛС прогестеронового ряда не следует, т.к. у таких пациенток, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у 2/3 беременных с адрено-генитальным синдромом, в т.ч. при стертых проявлениях, наблюдается ИЦН.

Яичниковая гиперандрогения (СПКЯ) выявляется только у 12,1% женщин, обращающихся по поводу невынашивания беременности.

Подготовка к беременности пациенток с СПКЯ, имеющих избыточную массу тела, начинается с выполнения рекомендаций по снижению веса с помощью рационального питания и физических упражнений.

Во вторую фазу цикла начинают прием гестагенов:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 2—3 цикла или Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 2—3 цикла. Затем назначают дексаметазон: Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг 1 р/сут, до нормализации уровня 17-кетостероидов. При необходимости проводят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим гонадотропином.
С наступлением беременности дексаметазон может быть отменен либо терапия продолжается вплоть до 16-й недели беременности в дозе не более 0,5 мг/сут: Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг/сут 1 р/сут, до 16-й нед беременности. 

Дополнительно, при отсутствии индивидуальной непереносимости, назначают гестагены:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут, до 16—20-й нед беременности или Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут или интравагинально 200 мг 2—3 р/сут, до 16—20-й нед беременности.

Современные гестагены не обладают андрогенным и анаболическим эффектами, не оказывают вирилизирующего действия на плод.

Особенностью ведения беременности у пациенток со смешанной гиперандрогенией является прием дексаметазона до 35—36-й недели:
Дексаметазон внутрь после ужина 0,125—0,5 мг/сут 1 р/сут.

Параллельно назначают гестагены по вышеуказанным схемам. Терапия гестагенами показана при относительной гиперэстрогенемии (отношение эстрадиол/прогестерон больше 1,5). Если отношение эстрадиол/прогестерон меньше 1,5, терапию гестагенами можно не проводить. Прием гестагенов прекращают в 16 недель беременности. 

Дополнительное лечение включает:
■ контроль состояния шейки матки, т.к. возможно развитие ИЦН;
■ профилактику плацентарной недостаточности (см. ниже);
■ витамины.

Истмико-цервикальная недостаточность

Основной метод лечения — хирургическая коррекция ИЦН путем наложения кругового или П-образных швов на шейку матки.

Антибактериальная терапия

Дополнительно для лечения и профилактики инфекционных осложнений применяют антибиотики, разрешенные к применению в акушерской практике, желательно с учетом чувствительности микроорганизмов:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 325—625 мг 3 р/сут, 7—9 сут или Ампициллин внутрь или в/м 500 мг
3 р/сут, 5—7 сут или Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут,
9—14 сут или Карбенициллин в/м 1 г 3 р/сут,
5—7 сут или Цефазолин в/м 1 г 3 р/сут, 5—7 сут или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут,
7 сут или Цефотаксим в/м 1 г 3/сут, 5—7 сут.

Энзимотерапия

Лечение антибиотиками проводят в сочетании с системной энзимотерапией:
Системные энзимы внутрь
за 40—45 мин до еды 3—5 табл. 3 р/сут, 2—3 нед.

Терапия ЛС для местного применения

В сочетании с антибиотиками применяют местные антисептики для обработки влагалища и швов и противомикробные ЛС:
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат, 0,01%о р-р, интравагинально 50—100 мл 1 р/сут, 5—7 сут или
Водорода пероксид, 3% р-р, интравагинально 50—100 мл 1 р/сут, 5—7 сут или
Клотримазол интравагинально 100 мг 1 р/сут, 6—10 сут или
Метронидазол/миконазол интравагинально 100 мг 1 вагинальная табл. 1 р/сут, 6—10 сут или
Нитрофурал, 0,02% р-р, интравагинально 50—100 мл 1 р/сут, 5—7 сут или
Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон интравагинально 1 вагинальная табл. 1 р/сут, 6—10 сут или
Хлоргексидин, 0,2% р-р, интравагинально 50—100 мл 1 р/сут, 5—7 сут или
Хлорхинальдол/метронидазол интравагинально 100 мг/250 мг 1 вагинальная табл. 1 р/сут, 6—10 сут.

Иммунотерапия

Иммуноглобулины показаны при острых вирусных инфекциях или рецидивах вирусных заболеваний:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 2,5—5 г 1 раз в 2—3 сут, 2—3 раза или Иммуноглобулин человека нормальный (Ig G + Ig A + Ig M) в/в капельно 100—200 мл 1 раз в 2—3 сут, 2—3 раза. 

Противопоказаниями к применению иммуноглобулинов являются индивидуальная непереносимость, низкий уровень иммуноглобулинов А.

К побочным эффектам иммуноглобулинов относятся познабливание, головная боль, повышение температуры. Для снятия или уменьшения побочных реакций используют антигистаминные ЛС, метамизол натрий, чай, соки.

Препараты рекомбинантных интерферонов оказывают противовирусное, иммуномодулирующее действие, усиливают действие антибиотиков:
Интерферон альфа-2В, свечи, ректально 500 000 ME 2 р/сут, 10 сут или
Иммуноглобулин человека нормальный (Ig G + Ig A + Ig М)/интерферон альфа-2В, свечи, ректально 1 свеча 2 р/сут, 10 сут. 

Используют также аналоги иммуномодуляторов эндогенного происхождения: 
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, 0,005% р-р, в/м 1 мл 1 р/сут, 5—10 сут. 

Дополнительное лечение включает:
■ средства, снижающие сократительную деятельность матки;
■ профилактику плацентарной недостаточности;
■ витамины.

Привычное невынашивание аутоиммунного генеза. Антифосфолипидный синдром

Подозрение на наличие первичного антифосфолипидного синдрома (АФС) может возникнуть при таких данных анамнеза пациентки: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, раннее начало токсикоза второй половины беременности, осложнения в виде отслойки нормально расположенной плаценты, отслойка хориона.

Методом выбора в лечении тромбофилических осложнений является плазмаферез.

Терапия ГКС

Вопрос о целесообразности использования ГКС при лечении женщин с АФС вызывает наибольшие споры. Многие исследователи считают нецелесообразным использование ГКС из-за их побочных действий. Однако антитела, вызывающие тромбофилические нарушения (относятся к иммуноглобулинам IgG), проникают к плоду и оказывают на него тот же эффект, что и на мать. 


В связи с этим для снижения риска тромбофилических осложнений у плода показан прием ГКС, но дозы их меньше, чем при системных заболеваниях:
Метилпреднизолон внутрь после завтрака 4 мг 1—2 р/сут, длительно
или
Преднизолон внутрь после завтрака 5 мг 1—2 р/сут, длительно. Доза и длительность терапии определяются индивидуально с учетом срока беременности, активности ВА или анти-ХГ антител и степени выраженности тромбофилических нарушений. Отменяют ГКС постепенно, при АФС — через 7—10 суток после родов под контролем гемостаза, при анти-ХГ антителах — сразу после родов.

Терапия ЛС, улучшающими реологические и коагуляционные свойства крови

При повышении агрегации тромбоцитов используют антиагреганты и/или антикоагулянты.

Из антиагрегантных ЛС наиболее часто и с наибольшим успехом используется ацетилсалициловая кислота:
Ацетилсалициловая кислота внутрь после еды 100 мг 1 р/сут, до 7—9 сут до планируемого родоразрешения.

В I триместре при явлениях угрозы прерывания беременности назначать ацетилсалициловую кислоту нецелесообразно, т.к. она ингибирует агрегацию тромбоцитов на 7—9 суток; поэтому в случае выкидыша возможно кровотечение. Прекращать прием ацетилсалициловой кислоты следует не позднее 7—9 суток до родоразрешения. Длительность приема определяется с учетом состояния тромбоцитарного звена гемостаза.

Дипиридамол — один из наиболее часто используемых антиагрегантов второго класса. Он подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, вызывает ее расслабление и предотвращает агрегацию, адгезию тромбоцитов:
Дипиридамол внутрь 25 мг 3 р/сут, до 24 ч до планируемого родоразрешения. 

Длительность лечения подбирается индивидуально с учетом выраженности нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Дипиридамол улучшает микроциркуляцию, усиливает ангиогенез, обладает иммуномодулирующим эффектом. Прекращать прием ЛС необходимо за 24 ч до родоразрешения. Побочные эффекты включают слабость, тошноту, снижение АД.

Возможно применение пентоксифиллина: Пентоксифиллин в/в или внутрь 200—400 мг 2—3 р/сут, длительно.

При введении пентоксифиллина нередко отмечается головная боль.

К третьей группе антиагрегантных ЛС относятся мембраностабилизирующие ЛС, такие как декстраны:
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в капельно 400 мл 2—3 р/сут, 1 раз в 2 сут.

Их назначение часто сочетается с применением гепарина. Нередки побочные явления: головная боль, познабливание.

К антикоагулянтам, которые можно использовать в акушерской практике, относятся гепарин натрий и низкомолекулярные гепарины. 

Длительность лечения и дозы определяются индивидуально с учетом тяжести АФС, синдрома анти-ХГ и выраженности тромбофилических нарушений:
Гепарин в/в капельно 5000—15 000 ЕД в 0,9% р-ре хлорида натрия или п/к 5000 ЕД 2—3 р/сут, длительно. 

При лечении гепарином необходим контроль уровня тромбоцитов и уровня AT III. При снижении этих показателей возможно развитие гепарин-индуцированных тромбозов.
ЛС выбора при лечении тромбофилических нарушений являются низкомолекулярные гепарины:
Далтепарин натрий п/к 2500—5000 ЕД
1 р/сут (в I триместре) или
2 р/сут (во II и III триместрах), длительно или
Надропарин кальций п/к 0,3 мл
1 р/сут (в I триместре) или 0,3 мл
2 р/сут (во II и III триместрах), длительно или
Эноксапарин натрий п/к 0,3—0,6 мл 1 р/сут, длительно. 

Длительность лечения низкомолекулярными гепаринами подбирается индивидуально под контролем гемостазиограммы.

Иммунотерапия

По показаниям могут применяться препараты иммуноглобулинов:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 400 мкг/кг 1 раз в 4 нед, до окончания беременности. 

Дополнительное лечение включает: профилактику плацентарной недостаточности; профилактику активации вирусной инфекции.

Привычное невынашивание беременности инфекционного генеза

При обострении хронической вирусной инфекции проводят комплексное лечение.

Иммунотерапия

Назначают иммуноглобулины в сочетании с системными энзимами и интерферонами:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 2,5—5 г 1 раз в 2—3 сут, 2—3 раза или Иммуноглобулин человека нормальный (Ig G + Ig A + Ig M) в/в капельно 100— 200 мл 1 раз в 2—3 сут, 2—3 раза
+
Системные энзимы внутрь за 40—45 мин до еды 3 табл. 3 р/сут, 2 нед
Интерферон альфа-2В, свечи, ректально
500 000 ME 2 р/сут, 10 сут или Иммуноглобулин человека нормальный (Ig G + Ig A + Ig М)/интерферон альфа-2Ъ, свечи, ректально 1 свеча 2 р/сут, 10 сут. 

Можно также использовать аналоги иммуномодуляторов эндогенного происхождения:
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, 0,005%о р-р, в/м 1 мл 1 р/сут, 5—10 сут.

Метаболическая терапия и витаминотерапия

Назначают комплексы метаболической терапии курсами по 5 дней с перерывами в 10 дней.

I комплекс (5—6 суток с 8—9-го по 13— 14-й день менструального цикла):
Бенфотиамин внутрь 0,01 г 3 р/сут,
5—6 сут или Кокарбоксилаза в/м 100 мг 1 р/сут, 5—6 сут
+
Рибофлавин внутрь 10 мг 1 р/сут или в/м 1 мл 1% р-ра 1 р/сут, 5—6 сут
+
Кальция пантотенат внутрь 0,1 г 3 р/сут, 5—6 сут
+
Липоевая кислота внутрь 0,025 г 3 р/сут, 5—6 сут
+
Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, 5—6 сут.

II комплекс (с 15-го по 22-й день менструального цикла):
Инозин внутрь 200 мг 3 р/сут, 8 сут
+
Пиридоксин внутрь 0,01 г 3 р/сут, 8 сут
+
Фолиевая кислота внутрь 0,01 г 3 р/сут, 8 сут
+
Сложный органический препарат фосфора (смесь кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот) внутрь 0,25 г 3 р/сут, 8 сут
+
Оротовая кислота, калиевая соль внутрь до еды 0,5 г 3 р/сут, 8 сут
+
Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, 8 сут.

Привычное невынашивание беременности при пороках развития матки

При гипоплазии матки и/или хориона в сочетании с гестагенными ЛС может быть назначен 17-в-эстрадиол:
Дидрогестерон внутрь 10 мг
2 р/сут, до 16—20-й нед беременности или Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, до 16—20-й нед беременности
+
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, до 9—10-й нед беременности. 

При миомах матки, эндометриозе, пороках развития матки, внутриматочных синехиях, хроническом эндометрите, при гипоплазии хориона в I триместре также назначается терапия гестагенами.

Профилактика плацентарной недостаточности

Профилактика плацентарной недостаточности у пациенток с привычной потерей плода в анамнезе должна начинаться до беременности путем выявления причин невынашивания, оценки состояния репродуктивной системы супругов и рациональной подготовки с учетом выявленных нарушений.

Профилактика плацентарной недостаточности в I триместре помимо лечения основной патологии, обусловливающей невынашивание, включает:
Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят в/в капельно 5 мл в 200 мл 0,9%о р-ра натрия хлорида 1 р/сут, 5—10 сут или внутрь 200 мг 3 р/сут, 30 сут
+
Троксерутин внутрь 1 табл. 3 р/сут, 30 сут
+
Артишока листьев экстракт 1 табл. 3 р/сут, 30 сут
+
Поливитамины внутрь 1 табл. 1 р/сут, 30 сут.

Назначают также комплексы метаболической терапии курсами по 5 дней с перерывами в 10 дней.

При артериальной гипотонии показано назначение комбинированного ЛС, содержащего янтарную и лимонную кислоты, которое повышает АД в среднем на 10 мм рт. ст.:
Янтарная кислота/лимонная кислота 1 табл. 2 р/сут (утром и днем), 10 сут с перерывом 10 сут. Во II и III триместрах беременности помимо лечения основных причин невынашивания может быть рекомендована терапия в чередующем режиме:
Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят в/в капельно 5 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида 1 раз в 2 сут, 5 сут
+
Гексобендин/этамиван/этофиллин в/в капельно 2 мл в 200 мл 0,9%о р-ра натрия хлорида 1 раз в 2 сут, 5 сут.

Для лечения гипотрофии плода применяются:
Р-ры аминокислот в/в капельно 500 мл, 1 р/сут, 5—10 сут. 

При недостаточной эффективности терапии плацентарной недостаточности может быть рекомендован плазмаферез. При проведении плазмафереза используются коллоидные растворы — гидроксиэтилкрахмал; декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000; альбумин; поливидон/натрия хлорид/калия хлорид/ кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат и др.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология