Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина при анемии беременных

30 Апреля в 14:24 1730 0


Во время нормально протекающей беременности наблюдаются характерные изменения эритропоэза и продукции эритропоэтина (ЭПО). Начиная с 10-й недели гестации происходит падение уровня гемоглобина и гематокрита с одновременным повышением объема плазмы. При этом концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцитов и период их жизни не претерпевают каких-либо изменений. Этот эффект описывается в литературе как «физиологическая анемия беременности». Поскольку масса циркулирующих эритроцитов во время нормально протекающей беременности значительно увеличивается, анемия носит лишь относительный характер. Гипоксия предотвращается гипервентиляцией и повышением сердечного выброса, приводя к увеличению тканевой и почечной перфузии. Наибольшее падение уровней гемоглобина и гематокрита наблюдается между 20-й и 30-й неделями гестации, после чего происходит незначительное увеличение вплоть до родов.

За последние 10 лет частота анемии в период беременности и после родов увеличилась более чем в 6 раз. Частота послеродовой анемии зависит от степени тяжести анемии во время беременности и от потери крови во время родов. Анемия беременности является патологическим фоном для возникновения осложнений у беременных, рожениц, родильниц и плода. Возможны невынашивание беременности, гипотония, поздний гестоз, пиелонефрит, плацентарная недостаточность, преждевременные роды и слабость родовой деятельности, гипотрофия плода и рождение незрелых детей с низкой массой тела.

Снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л независимо от срока беременности говорит о наличии анемии беременных, требующей своевременной и, как правило, длительной коррекции препаратами железа, которая нередко оказывается недостаточно эффективной. Это связано не только с особенностями всасывания и транспорта железа в организме, но и с исключительно важной ролью в эритропоэзе гемопоэтического ростового фактора — эритропоэтина.

Эритропоэз матери и плода происходит раздельно, и главный регулятор эритропоэза — эритропоэтин не преодолевает фетоплацентарный барьер.
В НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отта проводилось исследование по оценке клинической эффективности рч-ЭПО (препарат Эпокрин®) у 160 беременных и родильниц с анемией при назначении различных курсовых доз препарата подкожно. Использовались дозировки 360 ЕД/кг, 600 ЕД/кг через день и 450 ЕД/кг ежедневно. Проводились фармакокинетические исследования концентрации ЭПО в сыворотке крови с помощью метода иммуноферментного анализа. Полученные данные сравнивались с таковыми у пациенток, получавших только препараты железа и витамины (контрольная группа). Показанием для назначения рч-ЭПО являлся уровень Hb < 100 г/л и Ht < 30%. Дополнительно назначались препараты железа в дозе 200 мг элементарного железа в сутки, фолиевая кислота, витамины группы В и С.

Изучение фармакокинетики рч-ЭПО показало, что ежедневные инъекции приводят к стабильно высокому уровню рч-ЭПО в сыворотке крови на протяжении всего курса лечения, что обеспечивает постоянную стимуляцию эритрона. При использовании максимальной стартовой дозы в течение первых двух суток в сыворотке крови наблюдалась наивысшая концентрация рч-ЭПО. При этом во всех группах беременных и родильниц был отмечен максимальный прирост уровня гемоглобина, гематокрита, количества ретикулоцитов и эритроцитов. Таким образом, полученные данные показывают, что эффективность терапии рч-ЭПО зависит от стартовой, курсовой дозы препарата и кратности выполнения инъекций.

Достоверное увеличение количества ретикулоцитов через 6 дней от начала курса лечения рч-ЭПО свидетельствует о выраженной стимуляции эритроидного ростка. Число ретикулоцитов через 12 дней от начала терапии увеличилось более чем в 2 раза по сравнению с исходными значениями. Максимальный относительный прирост ретикулоцитов, превысивший 200%, наблюдался в группах беременных и родильниц, получавших рч-ЭПО в наибольших курсовых дозах — 450 и 600 ЕД/кг. При этом в группах беременных установлена положительная корреляционная зависимость между приростом ретикулоцитов и концентрацией рч-ЭПО в сыворотке крови. На фоне терапии рч-ЭПО увеличивался средний объем эритроцитов, максимальный прирост которого также установлен в группах, получавших рч-ЭПО в курсовых дозах 450 и 600 ЕД/кг, независимо от кратности выполнения инъекций.


Основные показатели красной крови оценивались также через 40 дней от начала курса рч-ЭПО. В группе получавших лечение рч-ЭПО уровень гемоглобина, гематокрита, количество ретикулоцитов и эритроцитов были достоверно выше, чем в группе сравнения, лечение которой проводилось только препаратами железа. В группе сравнения, несмотря на длительную терапию препаратами железа, средний уровень гемоглобина не превысил 100 г/л, а гематокрита — 30%, тогда как у женщин, получавших рч-ЭПО, эти показатели находились в пределах нормальных значений.

По окончании исследования были сделаны выводы, касающиеся схемы применения рч-ЭПО. Лечение назначается беременным (III триместр) и родильницам при снижении уровня Hb < 100 г/л и Ht < 30%. При этом курс лечения должен включать ежедневные подкожные инъекции рч-ЭПО в течение 6 дней в курсовой дозе 450 ЕД/кг веса в комплексе с препаратами железа (200 мг/сут Fe2+). Стартовая доза рч-ЭПО составляет 150 ЕД/кг, последующие пять — 60 ЕД/кг.

Ранее подобные исследования проводились во многих российских и зарубежных клиниках, в т.ч. в акушерской клинике Цюрихского университета. В этом исследовании использовали комбинированную терапию рч-ЭПО и сахарата железа (препарат Венофер®) в том случае, если монотерапия железом не давала результата или анемия была тяжелой степени тяжести (Hb < 90 г/л).

В группе пациенток, получавших монотерапию сахаратом железа, в 71% случаев высокие дозы препарата (200 мг в/в 2 раза в неделю) не приводили к желаемым результатам. После введения рч-ЭПО (300 МЕ/кг 2 раза в неделю) в комбинации с сахаратом железа все пациентки давали ретикулоцитарную реакцию и устойчивое повышение уровня гемоглобина. Терапия прекращалась, когда достигался целевой уровень гемоглобина > 110 г/л.

Проведенные исследования показывают, что применение рч-ЭПО у беременных и родильниц с железодефицитной анемией патогенетически обосновано, т.к. сопровождается повышением содержания ЭПО в сыворотке крови и активизацией красного ростка кроветворения. Динамика гематологических и клинических показателей свидетельствует об эффективности применения рч-ЭПО для лечения железо-дефицитной и постгеморрагической анемии при беременности и в послеродовом периоде. Результат лечения зависит от курсовой дозы препарата и кратности выполняемых инъекций. Критерием эффективности является быстрое и стойкое улучшение показателей красной крови, а также уменьшение клинических проявлений анемии у беременных и родильниц. Адекватное насыщение организма беременных и родильниц железом повышает эффективность терапии рч-ЭПО. Применение рч-ЭПО с целью лечения постгеморрагической анемии у родильниц может привести к сокращению времени их пребывания в стационаре и снижению числа возможных осложнений послеродового периода, связанных с анемией.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология