Полип эндометрия

02 Мая в 15:42 21694 1


Полип эндометрия (ПЭ) — доброкачественное, узловатой формы, возвышающееся над поверхностью эндометрия образование, состоящее из желез эндометрия и стромы. Последняя, как правило, содержит очаговые фиброзные изменения и толстостенные кровеносные сосуды.

ПЭ является одним из вариантов гиперпластических процессов в эндометрии.

Эпидемиология

Частота ПЭ варьирует и среди различных групп пациенток гинекологических стационаров составляет 0,5— 35,7%.

Наиболее часто ПЭ встречается в репродуктивном возрасте и пременопаузе, реже — в пубертатном возрасте и постменопаузе.

Классификация

ПЭ могут быть одиночными и множественными.

В зависимости от соотношения стромального и железистого компонентов, пролиферативной активности эпителия различают:
■ железистые ПЭ;
■ железисто-фиброзные ПЭ;
■ фиброзные ПЭ;
■ аденоматозный ПЭ (АПЭ);
■ полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия.

Железистые ПЭ отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным. Железы располагаются беспорядочно, имеют различную форму и величину.

Железисто-фиброзные ПЭ могут являться как самостоятельной патологией, так и сочетаться с другими гинекологическими заболеваниями (миома матки, аденомиоз и др.). Характерная особенность гистологического строения полипов данного вида — преобладание стромального компонента над железистым. Они могут определяться на фоне эндометрия различного морфофункционального состояния: стадии секреции, пролиферации, гиперплазии и атрофии. Нередко в них отмечаются признаки нарушения кровообращения и/или воспаления.

В фиброзных ПЭ (встречаются редко) либо содержатся единичные железы, либо они отсутствуют, эпителий их не функционирующий.

Полипы с очаговым аденоматозом часто возникают на фоне гиперплазии эндометрия (ГЭ) и в основном наблюдаются у пациенток старше 40 лет. Нерезко выраженный очаговый аденоматоз в ПЭ характеризуется интенсивной пролиферацией части желез и их эпителия, а выраженный — еще и атипией.

АПЭ нерезко выраженной и выраженной формы представляют собой округлые образования размерами от 0,5 до 3 см, тускло-серого цвета, иногда с неровной поверхностью. Гистологически характеризуются обилием желез, при выраженной форме отмечается структурная перестройка их эпителия.

ПЭ, покрытые функциональным слоем (соответствует той фазе, в которой находится окружающий его эндометрий), встречаются только у пациенток репродуктивного возраста с сохраненным двухфазным менструальным циклом.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПЭ сложны и недостаточно изучены.

До недавнего времени большинство клиницистов и исследователей отводили ведущую роль в патогенезе ПЭ нарушениям гормональной функции яичников, протекающих по типу избыточного образования эстрогенов и недостаточности прогестерона. Однако убедительных подтверждений этой гипотезы при гормональных исследованиях не получено. Против этого свидетельствует выявление ПЭ у женщин с ненарушенным (овуляторным) менструальным циклом и клиническими проявлениями гиперандрогении (у пациенток с синдромом поликистозных яичников, болезнью Иценко—Кушинга), а также развитие полипов на фоне атрофического эндометрия.

В настоящее время большинство авторов придерживаются воспалительной теории, согласно которой длительно текущий продуктивный воспалительный процесс в эндометрии приводит к дегенеративно-пролиферативным изменениям с нарушением репарации и дифференцировки клеточных структур, развитием очагов гиперплазии его базального слоя и формирования ПЭ.

По-видимому, эту теорию дополняют и полученные рядом исследователей данные о патологическом изменении сосудов базального слоя (утолщение и склерозирование их стенок вплоть до развития гиалиноза) с последующими изменениями тканевого обмена, а также локальными нарушениями рецепторного аппарата эндометрия, возникающих вследствие травматических повреждений его при многочисленных абортах и диагностических выскабливаниях.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления ПЭ:
■ маточные кровотечения (однократные или рецидивирующие):
— меноррагии;
— менометроррагии;
■ боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера (при больших размерах полипов);
■ бели (при наличии некробиоза и дистрофических изменений в ПЭ);
■ ухудшение общего самочувствия (при массивном кровотечении за счет развития постгеморрагической анемии).

В 12,8% случаев ПЭ клинически не проявляются и могут быть случайной находкой при профилактическом УЗИ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПЭ представляет определенные трудности. Комплексное обследование пациенток должно включать как детальную оценку состояния репродуктивной системы, так и углубленное изучение анамнеза, выявление сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, наличие которых влияет на выбор тактики лечения. Бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить ПЭ в случаях его крупных размеров, когда он выступает за пределы наружного зева шейки матки. Кольпоскопия в этих случаях дает возможность дифференцировать ПЭ от полипа канала шейки матки (последний покрыт эндоцервикальным эпителием, ножка определяется в наружном зеве шейки матки).

Рекомендуемые последовательные дополнительные методы диагностики ПЭ:
■ трансвагинальное УЗИ;
■ гистероскопия;
■ гистеросальпингография;
■ морфологическое исследование соскобов эндометрия.

Трансвагинальное УЗИ: ПЭ определяются как средней или повышенной эхогенности образования 0,3—3,5 см в диаметре, однородной структуры (в ряде случаев с множественными точечными анэхогенными включениями) (рис. 50.1).

Железисто-фиброзный полип эндометрия (трансвагинальное продольное сканирование)
Рис. 50.1. Железисто-фиброзный полип эндометрия (трансвагинальное продольное сканирование)

Ультразвуковые признаки ПЭ:
■ наличие в полости матки единичных или множественных образований (округлой или овальной формы);
■ четкие границы между последними и окружающими тканями;
■ деформация срединной линейной гиперэхогенной структуры (М-Эхо);
■ расширение полости матки и заполнение ее жидкостью (чаще у пациенток в постменопаузе — серозометра).

Диагностическая точность данного метода при ПЭ достигает 91,4%.

Гистероскопия позволяет уточнить локализацию, детально изучить структуру, провести не только дифференциальную диагностику ПЭ, но также различного рода лечебные вмешательства, оценить эффективность фармакотерапии. Диагностическая точность этого метода достигает 100%.
ПЭ при гистероскопии выявляются как овальные, вытянутой формы образования на ножке с гладкой поверхностью, подвижные при изменении скорости вводимой в полость матки жидкости. Размеры их варьируют от 0,5 до 3 см (изредка встречаются крупные ПЭ длиной до 6—8 см). Чаще всего ПЭ располагаются в области дна и углов, реже — в верхних и средних отделах матки. Цвет их варьирует от бледно-розового до ярко-красного.

В отличие от ПЭ, подслизистые миоматозные узлы имеют овальную или округлую форму; они плотные, неподвижные, с поверхностно расположенными расширенными кровеносными сосудами.

Гистеросальпингография в качестве самостоятельного метода диагностики ПЭ в настоящее время потеряла свою актуальность, т.к. диагностическая точность ее невысока, полное совпадение рентгенологических данных с результатами гистологического исследования не превышает 50%. Мелкие и свободно перемещающиеся в полости матки ПЭ часто не выявляются, а средние и крупные нередко ошибочно интерпретируются как подслизистые миоматозные узлы или ГЭ.


Морфологическое исследование соскобов эндометрия является решающим методом для постановки диагноза ПЭ, выбора тактики лечения и определения прогноза.

Затруднение гистологической верификации диагноза ПЭ возможно в следующих ситуациях:
■ при дроблении полипов на мелкие фрагменты во время их удаления кюреткой;
■ при ПЭ, покрытых функциональным слоем.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику ПЭ со следующими заболеваниями:
■ полипами слизистой оболочки канала шейки матки;
■ подслизистыми миоматозными узлами.

Клинические рекомендации
Хирургическое лечение

Удаление ПЭ, раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки (под гистероскопическим контролем) с последующим морфологическим исследованием полученного материала являются обязательным этапом лечения.

Наиболее эффективный метод оперативного лечения ПЭ — электрохирургическая гистерорезектоскопия, при которой глубокое срезание ножки полипа размером до 1 см осуществляют игольным электродом на границе базального слоя и миометрия. Резекцию более крупных ПЭ производят фрагментарно петлевидным электродом.

Рецидивы АПЭ на фоне атрофии эндометрия, как и впервые выявленные АПЭ и полипы с очаговым аденоматозом (особенно выраженной формы), при наличии ГЭ и/или другой гинекологической патологии являются показанием к хирургическому лечению — надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки (при наличии измененной шейки матки) у женщин в пременопаузе. Придатки матки чаще всего удаляют в связи с высокой частотой у таких пациенток гиперпластических процессов в яичниках.

АПЭ у женщин в постменопаузе служат абсолютным показанием к удалению матки с придатками.

Гормональная терапия

Тактика ведения больных после радикального удаления ПЭ определяется возрастом пациентки, строением полипа, функциональным состоянием эндометрия и яичников, сопутствующей гинекологической, экстрагенитальной патологией и наличием обменно-эндокринных нарушений.
В 10% случаев в репродуктивном возрасте ПЭ обнаруживается на фоне воспалительных изменений эндометрия (объективизация гистологических признаков которых возможна лишь при проведении биопсии эндометрия в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла). В этих ситуациях в послеоперационном периоде назначают ЗГТ. С этой целью используют ЛС, содержащие натуральные эстрогены и способствующие улучшению процессов регенерации эндометрия.

У женщин с регулярным менструальным циклом (уровень прогестерона на 21-й день 28-дневного менструального цикла более 30 нмоль/л) применяют «чистые» эстрогены:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут с 5-го по 25-й день
менструального цикла, 3 мес. 

В случае недостаточности лютеиновой фазы назначают комбинированные эстроген-гестагенные ЛС:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут с 5-го по 15-й день
менструального цикла
+
(после окончания курса)
Эстрадиола валерат/норгестрел
внутрь 2 мг/0,5 мг 1 р/сут с 16-го по 25-й день, затем перерыв 7 сут, 3 мес. 

Пациенткам репродуктивного возраста и особенно в пременопаузе с железистыми и железисто-фиброзными ПЭ на фоне ГЭ и других гинекологических заболеваний проводят лечение последних.

После удаления АПЭ пациенткам репродуктивного возраста показаны агонисты ГнРГ/ЛС с антигонадотропным действием:
Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/сут непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес.

Антимикробная терапия

В связи с тем что при ПЭ в микробиоценозе полости матки превалирует облигатноанаэробная флора и, в частности, анаэробные кокки, как в монокультуре, так и в составе аэробно-анаэробных ассоциаций всем пациенткам после хирургического удаления ПЭ показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности выявленного возбудителя, обязательным компонентом которой является метронидазол, оказывающий, помимо антибактериального, противовоспалительное действие:
Метронидазол в/в капельно 100 мл 2 р/сут, 3 сут.

В сроки двух предполагаемых последующих менструаций также проводят курсы антибактериальной терапии, преимущественно:
Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: отсутствие клинических проявлений и ультразвуковых признаков ПЭ при динамическом мониторинге; при АПЭ — в т.ч. и отсутствие гистологических признаков при контрольном раздельном диагностическом выскабливании под гистероскопическим контролем, произведенном через 1 месяц после прекращения гормональной терапии и восстановления самостоятельных менструаций.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты лечения подробно описаны ранее.

Ошибки и необоснованные назначения

Используемое до недавнего времени традиционное удаление ПЭ с помощью кюретки в настоящее время не может полностью удовлетворять клиницистов, т.к. в ряде случаев (при особенно крупных ПЗ на широком основании или небольших с локализацией в области устьев трубных углов) возникают технические трудности в их радикальном удалении.

Кроме того, в отсутствие гистероскопического контроля полное удаление ПЭ даже высококвалифицированными гинекологами достигает лишь 35%.

Гормональная терапия после удаления фиброзного, железисто-фиброзного полипа или полипа, покрытого функциональным слоем эндометрия, не показана женщинам с регулярным менструальным циклом, если гистологическое строение удаленного эндометрия полностью соответствует фазе менструального цикла.

Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 6—12 месяцев в течение 2—3 лет) показано также пациенткам в постменопаузе без другой гинекологической патологии после удаления фиброзных и железисто-фиброзных полипов.

Прогноз

Вопрос о малигнизации ПЭ однозначно не решен.

Аденоматозные ПЭ и полипы с очаговым аденоматозом относятся к предраковым изменениям эндометрия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология