Плацентарная недостаточность

30 Апреля в 13:37 4223 0


Плацентарная недостаточность (ПН) — патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к неспособности ее поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода.

ПН является одной из главных проблем современного акушерства и перинатологии. Это патологическое состояние приводит к развитию гипотрофии и гипоксии плода и, кроме того, является основной причиной антенатальной гибели плода.

Эпидемиология

ПН одинаково часто встречается как при акушерской, так и при экстрагенитальной патологии у беременных и составляет 30,6%.

Так, при угрозе прерывания беременности практически у всех беременных наблюдается плацентарная недостаточность, при гестозе — у 30,3%, при миоме матки — у 46%, при артериальной гипертонии — у 45%, при анемии и изосерологической несовместимости крови матери и плода — у 32,2%, а при ожирении — у 24% беременных.

Перинатальная смертность при хронической ПН составляет 60%.

Классификация

Общепринятой классификации ПН в связи с многофакторной ее природой, возможностью возникновения в ранние сроки, различной степенью клинических проявлений в настоящее время не разработано.

Существует несколько классификаций.

На основе морфологических изменений, которые приводят к универсальным реакциям в организме матери и плода и, таким образом, не бывают изолированными, выделяют 3 формы ПН:
■ гемодинамическая, вызванная нарушениями в маточно-плацентарном и плодо-плацентарном бассейнах;
■ плацентарно-мембранная, характеризующаяся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;
■ клеточно-паренхиматозная, связанная с нарушениями клеточной активности трофобласта и плаценты.

По клинико-морфологическим признакам:
■ первичная (ранняя) недостаточность (до 16 недель) возникает при формировании плаценты — в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов. Большое значение в развитии первичной недостаточности играет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (при дисфункции яичников, анатомических нарушениях строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектах васкуляризации и нарушениях созревания хориона). Первичная ПН способствует развитию врожденных пороков плода, неразвивающейся беременности. Клинически она проявляется картиной угрожающего прерывания беременности или самопроизвольного аборта в ранние сроки. В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную;
■ вторичная (поздняя) плацентарная недостаточность возникает на фоне сформировавшейся плаценты после 16-й недели беременности под влиянием исходящих от матери факторов. Является следствием нарушения маточного кровотока в результате артериальной гипо или гипертонии у матери, инфарктов, отслойки части плаценты, изменений реологических свойств крови, а также воспалительных реакций вследствие наличия инфекционного агента в организме матери в более поздние сроки.

По клиническому течению:
■ острая — быстро протекающие нарушения децидуальной перфузии и маточно-плацентарного кровообращения. Проявлением острой ПН являются обширные инфаркты, преждевременная отслойка плаценты. В результате могут быстро наступить гибель плода и прерывание беременности;
■ хроническая — более частая патология, наблюдающаяся приблизительно у каждой третьей группы беременных высокого риска. Она может возникать рано, уже во II триместре беременности, и протекать длительно. К хронической ПН (в зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций) относятся:
— относительная ПН — при сохранности компенсаторных реакций в плаценте поддержание жизнедеятельности плода обусловлено компенсаторными реакциями, действующими на тканевом (увеличение числа резорбционных ворсин, капилляров терминальных ворсин, функционирующих синцитиальных узелков), клеточном и субклеточном уровнях. Определенное значение принадлежит нарушениям созревания плаценты и иммунным расстройствам;
— абсолютная ПН — наиболее тяжелая форма хронической ПН. Развивается на фоне нарушения созревания при повреждениях плаценты инволюционно-дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера в отсутствие компенсаторно-приспособительных реакций хориона на тканевом уровне.

Этиология и патогенез

ПН зависит от нарушений в самой плаценте, от наличия соматической или акушерской патологии у матери, а также от состояния плода. Реакция системы мать— плацента—плод зависит как от каждого из инициаторов патологического состояния, так и от их сочетания.

Факторы риска развития ПН разделены на 5 степеней:
■ социально-биологические факторы:
возраст матери и отца, работа на производстве с неблагоприятными факторами, злоупотребление алкоголем, курение, росто-весовые показатели, эмоциональные нагрузки, семейное положение женщины;
■ акушерский анамнез: преждевременные роды, осложнения предыдущих родов, бесплодие, патология матки в виде пороков развития, опухолей, истмико-цервикальной недостаточности;
■ экстрагенитальные заболевания: сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, эндокринной системы, крови, острые и хронические инфекции;
■ осложнения данной беременности: кровотечения во второй половине беременности, много- и маловодие, многоплодная беременность, перенашивание плода и угроза прерывания беременности, тяжелые формы гестоза, изоантигенная несовместимость крови матери и плода;
■ патология плода и фетоплацентарной системы (гипотрофия плода, снижение уровня эстриола в моче).

Причинами ПН могут быть эндогенные и экзогенные факторы.

К эндогенным факторам относятся нарушения формирования плаценты. При этом первично может развиться сосудистая и ферментная недостаточность, обусловленная нарушениями гормональной функции яичников, изменениями в миометрии и эндометрии, влиянием курения и других вредных факторов окружающей среды, а также заболеваниями женщины, особенно в ранние сроки беременности.

Экзогенные факторы, как правило, приводят к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. К ним относятся артериальная гипотония беременных и синдром сдавления нижней полой вены (изменение маточного кровотечения в связи с уменьшением притока крови к плаценте), артериальная гипертония беременных (спазм маточных сосудов), длительные сокращения матки и отечный синдром (затруднение венозного оттока), возникновение инфарктов, отслойки части плаценты, ее отека, нарушение созревания ворсин, внутриутробное инфицирование, действие тератогенных факторов (нарушение капиллярного кровотока в ворсинах хориона), изменение реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода.

Несмотря на многофакторную природу ПН, имеются определенные закономерности в развитии этого синдрома. Выделяют 2 основных пути формирования хронической ПН:
■ нарушение питательной функции, или трофическая недостаточность, при которой нарушается всасывание и усвоение питательных веществ, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода; 
■ дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и СО2. Следует отметить, что возникновение ПН по первому типу происходит в наиболее ранние сроки беременности и гораздо чаще ведет к задержке внутриутробного развития (ЗВУР) плода. Оба названных пути развития нарушения функции плаценты могут существовать самостоятельно или сочетаться друг с другом. Они лежат в основе патогенеза как первичной, так и вторичной ПН.

Клинические признаки и симптомы

Основными клиническими проявлениями хронической ПН являются задержка развития плода (гипотрофия) и его внутриутробная гипоксия. 

Различают:
■ симметричную гипотрофию плода (по гармоническому типу), при которой наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода;
■ асимметричную гипотрофию (по дисгармоническому типу), при которой наблюдается отставание массы тела при нормальной длине плода. При этом возможно неравномерное развитие отдельных органов и систем плода. Отмечается отставание в развитии живота и грудной клетки при нормальных размерах головки, замедление роста которой происходит позднее. Это обусловлено гемодинамическими адаптационными реакциями в организме плода, предупреждающими нарушения темпа роста головного мозга. Асимметричная гипотрофия несет в себе угрозу рождения ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способного к реабилитации.

В условиях ПН при различной патологии беременности могут наблюдаться оба типа гипотрофии, однако более частым является дисгармонический тип.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПН основана на комплексном клиническом обследовании беременных и результатах лабораторных методов исследования. Она включает:
■ определение уровня гормонов и специфических белков беременности в динамике (плацентарный лактоген, эстриол, ФП, ХГ и его субъединица, кортизол, ТБГ, ПАМГ);
■ оценку состояния метаболизма и гемостаза в организме беременной (КОС, СРО, объемный транспорт кислорода, ферменты: АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ, КФК, ГОДГ, ГТП, показатели гемостазиограммы);
■ оценку роста и развития плода путем измерения высоты дна матки с учетом окружности живота и массы тела беременной;
■ ультразвуковую биометрию плода;
■ оценку состояния плода (кардиотокография, эхокардиография, биофический профиль плода, кордоцентез);
■ ультразвуковую оценку состояния плаценты (локализация, толщина, площадь, объем материнской поверхности, степень зрелости, наличие кист, кальциноз);
■ изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода (допплерометрия, радиоизотопная плацентометрия);
■ амниоскопию.

Диагностика фетоплацентарной недостаточности должна быть произведена в виде скрининга всем женщинам группы повышенного риска перинатальной гибели плода.

Дифференциальный диагноз

Диагноз ПН при ЗВУР плода установить несложно. Однако трудно выявить ее начальные проявления, когда ПН реализуется на уровне расстройств метаболических реакций в организмах матери и плода. Поэтому диагноз должен устанавливаться на основании комплексного обследования беременных, данных тщательно собранного анамнеза с учетом условий жизни и труда, вредных привычек, экстрагенитальных заболеваний, особенностей течения и исходов предыдущих беременностей, а также результатов лабораторных исследований.

Клинические рекомендации

Лечение ПН начинают с терапии осложнений беременности и экстрагенитальных заболеваний, оказывающих отрицательное воздействие на функцию плаценты. Кроме того, оно включает:
■ соблюдение лечебно-охранительного режима (исключение тяжелых физических и эмоциональных нагрузок);
■ медикаментозную терапию. Медикаментозная терапия направлена на нормализацию функции ЦНС, улучшение маточно-плацентарного кровотока, воздействие на реологические свойства крови, улучшение трофической функции плаценты и нормализацию метаболических процессов.

Нормализация функции ЦНС

Применяют седативные средства, транквилизаторы, нейролептики:
Пиона настойка 5 мл 3 р/сут,
длительно или Сборы успокоительные 10 мл 3 р/сут,
длительно или Экстракт валерианы внутрь 0,02—
0,04 г 3 р/сут, длительно или Экстракт пустырника внутрь 30 мл
3 р/сут, длительно
+
Диазепам внутрь 0,01 г 2 р/сут или в/м 2 мл 1 р/сут, длительно или
Дроперидол, 0,25% р-р, в/м 2—4 мл 1 р/сут, длительно или
Нитразепам внутрь 0,01 г 1 р/сут на ночь, длительно.

Улучшение маточно-плацентарного кровотока

Применяют в-миметики, являющиеся токолитиками:
Гексопреналин внутрь 500 мкг 6 р/сут или в/в 5 мкг в 500 мл
5% р-ра глюкозы 1 р/сут, 6—10 сут или Фенотерол внутрь 5 мг 6 р/сут или 0,5 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы 1 р/сут, 6—10 сут. При возникновении тахикардии на фоне применения в-миметиков к лечению добавляют блокаторы кальциевых каналов: Верапамил внутрь 20—40 мг 3 р/сут, 6—10 сут (вместе с токолитиками). 


Применяют отазмолитики:
Аминофиллин внутрь 0,15 г 3 р/сут или в/в 10 мл 2,4% р-ра 1 р/сут, длительно или Бендазол, 0,5—1% р-р, в/м 2—4 мл
1 р/сут, длительно или Дротаверин внутрь 0,04 г 3 р/сут или в/м 2 мл 2% р-ра 1 р/сут, длительно или Папаверин внутрь 0,4 г 3 р/сут или в/м 2 мл 2% р-ра 1 р/сут, длительно.

Коррекция реологических свойств крови

Лечение проводят под контролем гемостазиограммы и АД:
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 3—5 сут
+
Ацетилсалициловая кислота внутрь 60 мг 1 р/сут, длительно или
Гепарин натрий в/в 5000—10 000 ЕД 1 р/сут, 3—5 сут, с переходом на п/к путь введения или
Дипиридамол внутрь 25—50 мг 3 р/сут, 28 сут или
Ксантинола никотинат 150 мг 3 р/сут после еды или в/в 2 мл 15% р-ра 3 р/сут, 2—3 нед или
Пентоксифиллин в/в 100 мг 1 р/сут или внутрь 0,1 г 3 р/сут, 5—7 сут.

Улучшение трофической функции плаценты

Для улучшения трофической функции плаценты применяют:
Декстроза, 5—10%о р-р, в/в 400 мл 1 р/сут, 10 сут
+
Р-ры незаменимых, аминокислот в/в 1 раз в 2—3 сут, 5—7 введений
+
Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят внутрь 200 мг 3 р/сут или в/в 5 мл 1 р/ 2— 3 сут, 14 сут
+
Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в 5 мл 1 р/сут, 14 сут.

Метаболическая терапия

Нормализацию метаболических процессов проводят с помощью витаминов и антиоксидантов. Для каждой беременной индивидуально подбирают метаболическую терапию. При невозможности индивидуального подбора можно воспользоваться усредненным типом терапии, наиболее приемлемым для большинства пациенток:
Кальция пантотенат внутрь 0,25 мг
3 р/сут или в/м 2 мл 20% р-ра, 10—14 сут
+
Кокарбоксилаза в/в 100 мг 1 р/сут, 10—14 сут
+
Липоевая кислота внутрь 0,025 г 3 р/сут, 10—14 сут
+
Рибофлавин в/м 0,01 г (1 мл 1%% р-ра) 1 р/сут, 10—14 сут
+
Токоферола ацетат внутрь 50 мг 3 р/сут, 10—14 сут или
Калия оротат внутрь 0,5 г 3 р/сут, 10—14 сут
+
Пиридоксаль фосфат внутрь 0,01 г 3 р/сут, 10—14 сут
+
Сложный органический препарат фосфора (смесь кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот) внутрь 0,25 г 3 р/сут, 10—14 сут
+
Токоферола ацетат внутрь 50 мг 3 р/сут, 10—14 сут
+
Фолиевая кислота внутрь 0,001 г 3 р/сут, 10—14 сут
+
Цианокобаламин в/м 200 мкг 1 р/сут, 10—14 сут. 

Комплекс метаболической терапии содержит много витаминов, но заменить его поливитаминами для беременных нельзя, т.к. 1-я схема рассчитана на восстановление цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), а 2-я схема — на нормализацию окислительно-восстановительных процессов. При приеме поливитаминов такой последовательности не наблюдается.

Иммунная терапия

Иммунотерапию применяют у беременных с ПН по показаниям:
Иммуноглобулин человека нормальный в/в 50 мл 1 раз в 2 сут на сроке 12— 15 нед, 24—27 нед и 36—39 нед беременности (всего 3 курса).

Профилактика плацентарной недостаточности

Профилактика плацентарной недостаточности у пациенток с привычной потерей плода в анамнезе должна начинаться до беременности путем выявления причин невынашивания, оценки состояния репродуктивной системы супругов и рациональной подготовки с учетом выявленных нарушений.

Профилактика плацентарной недостаточности в I триместре помимо лечения основной патологии, обусловливающей невынашивание, включает:
Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят в/в капельно 5 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида 1 р/сут, 5—10 сут, или внутрь 200 мг 3 р/сут, 30 сут
+
Троксерутин внутрь 1 табл. 3 р/сут, 30 сут
+
Артишока листьев экстракт 1 табл. 3 р/сут, 30 сут
+
Поливитамины внутрь 1 табл. 1 р/сут, 30 сут.

Назначают также комплексы метаболической терапии курсами по 5 дней с перерывами в 10 дней.

I комплекс (5—6 сут с 8—9-го по 13— 14-й день менструального цикла):
Бенфотиамин внутрь 0,01 г 3 р/сут,
5—6 сут или Кокарбоксилаза в/м 100 мг 1 р/сут,
5—6 сут
+
Рибофлавин внутрь 10 мг 1 р/сут или в/м 1 мл 1% р-ра 1 р/сут, 5—6 сут
+
 Кальция пантотенат внутрь 0,1 г 3 р/сут, 5—6 сут
+
Липоевая кислота внутрь 0,025 г 3 р/сут, 5—6 сут
+
Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, 5— 6 сут.

II комплекс (с 15-го по 22-й день менструального цикла):
Инозин внутрь 200 мг 3 р/сут, 8 сут
+
Пиридоксин внутрь 0,01 г 3 р/сут, 8 сут
+
Фолиевая кислота внутрь 0,01 г 3 р/сут, 8 сут
+
Смесь кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот внутрь 0,25 г 3 р/сут, 8 сут
+
 Оротовая кислота, калиевая соль внутрь до еды 0,5 г 3 р/сут, 8 сут
+
Витамин Е внутрь 0,1 г р/сут, 8 сут. 

При артериальной гипотонии показано назначение комбинированного средства, содержащего янтарную и лимонную кислоты, которое повышает АД в среднем на 10 мм рт. ст.:
Янтарная кислота/лимонная кислота 1 табл. 2 р/сут (утром и днем), 10 сут с перерывом 10 сут. Во II и III триместрах беременности помимо лечения основных причин невынашивания может быть рекомендована терапия в чередующем режиме:
Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят в/в капельно  5 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида 1 раз в 2 сут, 5 сут
+
Гексобендин/этамиван/этофиллин в/в капельно 2 мл в 200 мл 0,9%с р-ра натрия хлорида 1 раз в 2 сут, 5 сут. 

Для лечения гипотрофии плода применяются:
I Р-ры аминокислот в/в капельно 500 мл, 1 р/сут, 5—10 сут. При недостаточной эффективности терапии плацентарной недостаточности может быть рекомендован плазмаферез. При проведении плазмафереза используются коллоидные растворы — гидроксиэтилкрахмал; декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000; альбумин; поливидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат и др.

Оценка эффективности лечения

В связи с большими компенсаторными возможностями плаценты ПН поддается терапевтической коррекции. Оценка эффективности лечения основана на результатах клинико-лабораторных исследований, исследований гормональной, транспортной, белоксинтезирующей функции плаценты, оценки состояния плода по данным функциональных методов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение в-миметиков может привести к нарушению деятельности сердечнососудистой системы беременной в виде тахикардии, артериальной гипотонии, возможен тремор пальцев рук, озноб, тошнота и рвота, головная боль, повышенная возбудимость.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение гепарина натрия не показано при непереносимости ЛС, исходной гипокоагуляции, наличии опухолей, гемангиом, заболеваниях крови.

Прогноз

Своевременная диагностика плацентарной недостаточности, правильное и грамотное ведение этих беременных позволят пролонгировать беременность до срока рождения жизнеспособного плода с благоприятным перинатальным исходом.

Выбор срока родоразрешения должен основываться на совокупности диагностических тестов. При досрочном родоразрешении необходимо принимать во внимание наличие условий для интенсивной и реанимационной помощи новорожденным.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология