Осложнения в послеродовом периоде. Послеродовой эндометрит

25 Апреля в 23:15 2363 0


Послеродовой эндометрит — воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.

Классификация

В настоящее время в клинической практике используется следующая классификация послеродового эндометрита:
■ по характеру родоразрешения:
— эндометрит после самопроизвольных родов;
— эндометрит после кесарева сечения;
■ по клиническому течению:
— легкая форма;
— средней тяжести;
— тяжелая форма;
■ по особенностям клинических проявлений:
— классическая форма;
— стертая форма.

Эпидемиология

Послеродовой эндометрит — наиболее распространенная форма бактериальной инфекции в акушерстве. Частота его возникновения после самопроизвольных родов составляет 2—5%, после кесарева сечения — более 20%.

Этиология

Основными возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus B spp., Staphylococcus spp., а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, вирусы, грибы.

Патогенез

Пути распространения инфекции при послеродовом эндометрите:
■ восходящий, что связано со значительной ролью в этиологии заболевания условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище;
■ гематогенный;
■ лимфогенный;
■ интраамниальный, возникший вследствие применения инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности).

Предпосылкой для развития послеродового эндометрита является замедленная инволюция матки, задержка лохий.

При послеродовом эндометрите отмечается угнетение Т-клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморального звеньев иммунитета.

Определенную роль в патогенезе послеродового эндометрита играют изменения в системе гемостаза. При начальных формах заболевания отмечается умеренная активация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза, хронометрическая и структурная гиперкоагуляция. При тяжелых формах происходит интенсификация этих изменений: наблюдаются резко выраженная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия, повышенная функциональная активность тромбоцитов.

Клинические признаки и симптомы

Различают 3 клинические формы послеродового эндометрита: легкую, средней тяжести и тяжелую, отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Заболевание, как правило, начинается на 3—4-е сутки после родов. 

Отмечаются: 
■ повышение температуры тела до 37,5—38 С, при тяжелых формах — до 39 С с ознобом;
■ субинволюция матки;
■ болезненность матки при пальпации;
■ изменение характера лохий (мутные, кровянисто-гнойные с неприятным запахом);
■ нередко выявляется задержка лохий — лохиометра;
■ при тяжелых формах заболевания — общая интоксикация.

Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью обсемененности полости матки аэробной и анаэробной микрофлорой и составом микробных ассоциаций. Степень обсемененности содержимого матки в зависимости от тяжести клинического течения заболевания колеблется от умеренной (5 X 102—103 КОЕ/мл) при легкой форме до высокой (105—108 КОЕ/мл) при тяжелой форме послеродового эндометрита.

Продолжительность заболевания — 6— 10 дней.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований. Алгоритм обследования:
■ общее физикальное обследование родильницы;
■ измерение температуры тела;
■ определение пульса и АД;
■ осмотр шейки матки с помощью зеркал;
■ бимануальное влагалищное исследование;
■ макроскопическая оценка лохий;
■ клинический анализ крови;
■ гемостазиограмма;
■ УЗИ матки (измерение размеров полости, выявление оболочек, сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, а также воспалительных изменений послеоперационного шва на матке после кесарева сечения);
■ бактериологическое исследование аспирата из полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам и степени микробной колонизации);
■ цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции);
■ морфологическое исследование биоптатов эндометрия;
■ гистероскопия.

Дифференциальный диагноз

Проводят на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования с лохиометрой, подапоневратической гематомой (после кесарева сечения), наиболее частыми формами гинекологической и хирургической патологии нижних отделов брюшной полости (сальпингоофорит, параметрит, перекрут ножки кисты яичника, аппендицит).

Клинические рекомендации

Основными принципами лечения послеродового эндометрита являются рациональная антибактериальная терапия (АТ) и хирургическая санация полости матки

(вакуум-аспирация содержимого матки, выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани, промывное дренирование матки антисептическими растворами).

Антибактериальная терапия

До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую АТ, которая должна максимально воздействовать на весь спектр возможных возбудителей заболевания. При проведении АТ женщина должна временно прекратить грудное вскармливание, т.к. большинство антибиотиков в значительном количестве попадают в грудное молоко и могут вызвать сенсибилизацию или дисбактериоз у новорожденного.

АТ продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей.

При более легком клиническом течении возможно последовательное («ступенчатое») введение антибиотиков: вначале парентеральное применение антибиотиков с последующим переходом на пероральные формы тех же ЛС. ЛС выбора (при монотерапии):
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 3—4 сут, затем внутрь 0,375—0,625 г 3 р/сут, 3—4 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5—3 г 3 р/сут, 3—4 сут, затем внутрь 0,375—0,75 г 2 р/сут, 3—4 сут или Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 р/сут,
5—6 сут или Цефтазидим в/в или в/м 1—2 г
2 р/сут, 5—6 сут или Цефтриаксон в/в 2 г 2 р/сут, 5—6 сут.

ЛС выбора (при комбинированной терапии):
Клиндамицин в/в или в/м 0,3—0,9 г
3 р/сут, 5 сут или Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут, 5 сут
+
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут
в 1—2 введения, 5 сут или Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут
в 1—2 введения, 5 сут.
Альтернативные ЛС:  Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 3—4 сут
+
Метронидазол в/в 0,5 г 2 р/сут, 3—4 сут
+
 Цефуроксим в/в или в/м 0,75—1,5 г 3 р/сут, 3—4 сут
+
(после окончания курса)
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 3—4 сут
+
Метронидазол внутрь 0,5 г 2—3 р/сут, 3—4 сут
+
Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 р/сут, 3—4 сут
или
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5 сут 
+
Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут, 5 сут
+
Цефуроксим в/в 0,75 г 3 р/сут, 5 сут
или
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 6 сут
+
Метронидазол в/в 0,5 г 2—3 р/сут, 3 сут, затем внутрь 0,5 г
2— 3 р/сут, 3 сут
или
Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, 3 сут, затем внутрь 0,25—0,5 г 1—2 р/сут,
3— 4 сут или
Офлоксацин в/в 0,1—0,2 г 2 р/сут, 3 сут, затем внутрь 0,2—0,4 г
2 р/сут, 3—4 сут или Ципрофлоксацин в/в 0,4—0,6 г 2 р/сут,
3 сут, затем внутрь 0,25—0,75 г 2 р/сут, 3—4 сут
+
Клиндамицин в/м 0,3 г 3 р/сут,
3—4 сут или Линкомицин в/м 0,6 г 3 р/сут,
3—4 сут или
Метронидазол внутрь 0,5 г 2—3 р/сут,
3—4 сут.


При тяжелых формах применяют парентеральное введение ЛС:
Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г
3—4 р/сут, 5 сут или Цефоперазон/сульбактам в/в или в/м 2—4 г 2 р/сут, 5 сут. 

Кроме того, применяют эфферентные методы (плазмаферез и др.).

Десенсибилизирующая терапия

В комплексной терапии послеродового эндометрита применяют десенсибилизирующие ЛС — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
Дифенгидрамин, 1% р-р, в/м 1 мл
2 р/сут или внутрь 0,05 г 2 р/сут,
5—7 сут или Кетотифен внутрь 0,001 г 2 р/сут,
5—7 сут или Лоратадин внутрь 0,001 г 1 р/сут,
5—7 сут или Мебгидролин внутрь 0,1 г 2 р/сут, 5—7 сут или 
Прометазин в/м 2 мл 2 р/сут или внутрь 0,025 г 2 р/сут, 5—7 сут или
Хифенадин внутрь 0,025 г 2 р/сут, 5—7 сут или
Хлоропирамин, 2% р-р, в/м 1 мл 2 р/сут или внутрь 0,025 г 2 р/сут, 5—7 сут.

Инфузионная терапия

При гипертермии и интоксикации проводят инфузионную терапию:
Гидроксиэтилкрахмал, 6—10% р-р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут,
2— 3 сут или
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—45 000 в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 3—4 сут или
Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 400 мл 1—2 р/сут, 3—4 сут или
Повидон/натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200—400 мл
1 р/сут, 3—4 сут или
Хлорид натрия, 0,9% р-р, в/в капельно 400—800 мл 1 р/сут, 3—4 сут. Инфузионные средства применяют в различных сочетаниях. Общий объем инфузионной терапии  составляет   1,2— 1,5 л/сут.

Терапия утеротониками и спазмолитиками

При субинволюции матки к АТ добавляют средства, стимулирующие мускулатуру матки, в сочетании со спазмолитиками:
Окситоцин в/м 5 ЕД 2 р/сут, 4—5 сут
+
Дротаверин в/м 40 мг 2 р/сут, 4—5 сут.

Профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции

Для этой цели назначают антиагреганты и антикоагулянты:
Ацетилсалициловая кислота внутрь
0,25 г 1 р/сут, 5 сут или Гепарин натрия п/к 5000 ЕД
3— 4 р/сут, 5 сут или Далтепарин натрия п/к 5000 МЕ
2 р/сут, 5 сут или
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—45 000 в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 1—2 сут или 
Дипиридамол внутрь 0,25 г 2 р/сут,
4—5 сут или Надропарин кальция п/к 0,5 мл
2 р/сут, 5 сут или Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 р/сут,
4—5 сут или Эноксапарин натрия п/к 20—40 мг
1 р/сут (в зависимости от риска).

Профилактика кандидоза

Для этой цели применяют антимикотические ЛС. ЛС выбора:
Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 р/сут, 1 сут.

Альтернативные ЛС:
Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, 6—7 сут.

Оценка эффективности лечения

Клиническое излечение послеродового эндометрита оценивается по прекращению симптоматики заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей.

Осложнения и побочные эффекты лечения

■ Аллергические реакции.
■ Индивидуальная непереносимость ЛС.
Ошибки и необоснованные назначения
■ Проведение АТ без выделения возбудителей инфекции и определения их чувствительности к антибиотикам (допускается начальная эмпирическая терапия).
■ Одновременное назначение антибиотиков одной и той же группы с аналогичным воздействием на возбудителя.
■ Недифференцированный путь введения антибиотиков при различных формах инфекционной патологии в акушерстве (назначение пероральных ЛС при начальной терапии тяжелых форм инфекции).
■ Назначение антибиотиков без учета аллергологического анамнеза.
■ Длительное и в больших дозах применение ото- и нефротоксических ЛС.
■ Длительная АТ одним и тем же ЛС без оценки его эффективности в течение первых 48—72 ч.
■ Недостаточный эффект от проводимой АТ может быть обусловлен наличием резистентных к применяемым антибиотикам микроорганизмов, а также задержкой в полости матки патологического содержимого (децидуальной или плацентарной ткани, оболочек, сгустков крови).

Прогноз

При адекватной АТ прогноз при послеродовом эндометрите благоприятный. Однако иногда вследствие неизлеченного полностью послеродового эндометрита у женщин со сниженным иммунитетом, резистентной микрофлорой, нарушенным влагалищным микроценозом может развиться хронический эндометрит.

При неэффективной терапии (около 2% случаев) возможна генерализация процесса с развитием тяжелых форм послеродовой инфекции: перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология