Осложнения в послеродовом периоде. Перитонит

26 Апреля в 0:29 2379 0


Перитонит — острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит — одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

Эпидемиология

Частота перитонита после кесарева сечения весьма варьирует в различных стационарах (от 0,1 до 0,5%). В значительной мере она определяется контингентом беременных, рожениц и родильниц, а также уровнем оказания акушерской помощи. Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения (98%), значительно реже — вследствие гнойного сальпингоофорита и септикопиемии (1—2%).

Классификация

Классификация акушерского перитонита весьма многообразна: по способу инфицирования брюшины, по характеру экссудата в брюшной полости, по степени распространенности воспалительного процесса, по стадии развития заболевания, по клиническому течению.

В зависимости от способа инфицирования брюшины перитонит после кесарева сечения может быть первичным или вторичным.

Первичный перитонит обусловлен поражением брюшины инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе.

Чаще возникает вторичный перитонит, обусловленный несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов — мочевого пузыря, кишечника и др.

По характеру экссудата различают серозный, фибринозный, гнойный перитонит, а также их сочетания.

По степени распространенности выделяют отграниченный, диффузный, распространенный, разлитой перитонит.

В настоящее время в связи с применением антибиотиков перитонит часто протекает атипично, без классической клинической картины. По клиническому течению различают 3 типа перитонита:
■ перитонит с классическими признаками;
■ перитонит со стертой клинической картиной;
■ перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.

Этиология и патогенез

Акушерский перитонит — полимикробное заболевание, при котором могут быть выделены энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus spp., Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и др.). Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита и послеродового эндометрита обусловлены ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий.

Основными факторами, предрасполагающими к развитию перитонита после кесарева сечения, являются дооперационная инфицированность влагалища или полости матки, наличие генитальной или экстрагенитальной инфекции в родах, длительный (более 12 ч) безводный промежуток.

Источником инфекции при акушерском перитоните в большинстве случаев является матка (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, расхождение швов на матке после кесарева сечения).

Ведущее место среди причин акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин); гиповолемии и парезу ЖКТ. Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности возникают глубокие патоморфологические изменения в организме: нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма, угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушаются функции жизненно важных органов и система гемостаза. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксан, простациклин и простагландин, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, вызывают гемодинамические и вентиляционные нарушения.

Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству промежуточного обмена и обезвоживанию. В просвет кишечника поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка, электролитов, в т.ч. ионов калия. Давление в просвете кишки повышается, возникают ее перерастяжение, ишемия стенки, прогрессирует парез.

В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов.

Клинические признаки и симптомы

Акушерский перитонит по клинической картине значительно отличается от хирургического перитонита в связи с особенностями патогенеза.

С клинической точки зрения в зависимости от времени возникновения и темпов нарастания патологических изменений в организме больной различают 3 стадии перитонита:
■ I стадия — реактивная. Она характеризуется выраженными признаками воспаления брюшины: сухостью во рту, тошнотой, метеоризмом, местной, а затем разлитой болезненностью при пальпации живота. Симптом Щеткина— Блюмберга слабо положителен или отсутствует. Перистальтика в начале заболевания замедлена, потом прекращается, газы не отходят, стула нет. Первая стадия перитонита обычно продолжается 24 ч;
■ II стадия — токсическая (24—72 ч). Это
стадия нарастающей интоксикации, она характеризуется размножением микроорганизмов, резорбцией токсинов и подавлением защитных механизмов, постепенным развитием нарушений гемодинамики, микроциркуляции, нарастанием гипоксии, нарушением тканевого дыхания, развитием синдрома полиорганной недостаточности, резким угнетением перистальтики кишечника, нарастанием метеоризма. На этом фоне отмечается снижение болевого синдрома и напряжения мышц живота;
■ III стадия — терминальная, продолжается более 7 ч. Это стадия глубокой интоксикации, сопровождающаяся гиповолемическим, септическим шоком, нарушением сердечной деятельности, функций жизненно важных органов. Из местных проявлений отмечаются полное отсутствие перистальтики кишечника, выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу.

Клиническая картина перитонита после кесарева сечения может различаться в зависимости от патологического варианта инфицирования брюшины.
Перитонит, развившийся после кесарева сечения, произведенного на фоне хориоамнионита, характеризуется ранним началом — на 1—2-е сутки после операции, гипертермией (температура тела 39o С и выше), выраженной тахикардией, парезом кишечника. Однако симптомокомплекс острого живота встречается редко: боли в животе слабые, рвоты практически не бывает, симптомы раздражения брюшины не выражены. Перистальтика кишечника определяется, после стимуляции кишечника бывает стул.

Раннее начало перитонита соответствует реактивной стадии воспаления и нередко имеет стертую форму. К концу вторых суток состояние больной ухудшается — появляются выраженная лихорадка, болезненность матки, нарастают тахикардия, одышка, прогрессирует парез кишечника, становятся неэффективными меры стимуляции кишечника, появляется рвота застойными массами. Развивается паралитическая непроходимость кишечника. С 3—4-го дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник.

На 4—9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающийся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость. Отмечается болезненность матки в области послеоперационного шва, появляются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, развивается парез кишечника, в брюшной полости определяется экссудат. Состояние больной резко ухудшается, перитонит прогрессирует, реактивная стадия быстро переходит в стадию интоксикации и затем — в терминальную.

Наиболее постоянными признаками, дающими возможность своевременно поставить диагноз разлитого перитонита при стертой его форме, являются следующие: стойкое учащение пульса, стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции ЖКТ, выраженная болезненность матки, особенно в области ее разреза, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов до 40%, лимфопения, снижение содержания общего белка крови и альбуминов. В начале заболевания больным нередко ставят диагноз эндометрита. Применение антибиотиков еще более затушевывает клиническую картину. Однако для перитонита характерен выраженный и стойкий парез кишечника. Иногда консервативные мероприятия дают временный и неполный эффект. Симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют и появляются уже в запущенной стадии заболевания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностику акушерского перитонита проводят на основе анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных, а также по результатам эхографического, рентгенологического исследований, лапароскопии и компьютерной томографии (КТ).

Основой диагностики является динамическое наблюдение в сочетании с активным ведением послеоперационного периода. Если на 3-и сутки после кесарева сечения на фоне адекватной инфузионной и антибактериальной терапии сохраняются или прогрессируют тахикардия, одышка и парез кишечника, следует исключить начавшийся перитонит.

Рекомендуемые методы исследования:

■ физикальное обследование больной с оценкой тяжести состояния и распространенности патологического процесса;
■ лабораторные методы:
— микробиологические: исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости (во время операции) и отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде с количественной оценкой микробной обсемененности;
— анализ крови: можно выявить лейкоцитоз или лейкопению, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующую анемию, тромбоцитопению;
— биохимические показатели крови: нарушение белкового обмена, развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков и др.;
— исследование системы гемостаза: выявление гиперкоагуляции, иногда — признаков коагулопатии потребления;
— выявление изменений в анализах мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндурия;
■ УЗИ органов брюшной полости, матки, оценка состояния швов на матке, выявление свободной жидкости в брюшной полости;
■ рентгенологическое исследование — выявление пареза кишечника, свободной жидкости в брюшной полости; в токсической и терминальной стадиях выявляется картина паралитической непроходимости кишечника с множественными уровнями и чашами Клойбера в петлях кишечника;
■ в диагностически трудных случаях целесообразно применение лапароскопии и КТ.

Дифференциальный диагноз

Диагностика акушерского перитонита в токсической и терминальной стадии, когда имеются типичные симптомы заболевания, как правило, затруднений не вызывает.


Перитонит в реактивной стадии необходимо дифференцировать на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования от тяжелой формы эндометрита, острого гнойного пиелонефрита, почечной и печеночной колики, внутрибрюшного кровотечения, общих инфекционных заболеваний и др.

Клинические рекомендации

Лечение акушерского перитонита должно проводиться в отделении интенсивной терапии или реанимации совместно акушером, хирургом, реаниматологом и терапевтом.

Лечение проводят в 3 этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия.

Предоперационная подготовка продолжается в течение 1,5—2 ч: производят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда; катетеризацию подключичной вены; инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; в/в введение антибактериальных средств.

Релапаротомия: производят экстирпацию матки с трубами; удаление яичников при их гнойном поражении; ревизию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов; удаление гнойного экссудата и санацию брюшной полости; декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта—Миллера; адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку.
Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение: антибактериальная терапия (АТ); коррекция метаболических нарушений; инфузионно-трансфузионная, детоксикационная (включая гемосорбцию, плазмаферез, гемодилюцию), общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая, симптоматическая, гормональная терапия; коррекция нарушений гемостаза; терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений ЦНС; стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

В составе комплексной терапии необходимо применять антигистаминные средства: дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин, хифенадин, лоратидин, кетотифен и др.

Для предупреждения дисбактериоза показано применение эубиотиков: бифидумбактерии, споры бактерий культуры IP 5832, лиофилизированные бактерии Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum, streptococcus faecium.

Антибактериальная терапия

При установлении диагноза перитонита проводят эмпирическую АТ с использованием ЛС широкого спектра действия и учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя при необходимости проводится коррекция антибиотикотерапии. АТ продолжается до нормализации температуры тела и лабораторных показателей. При перитоните, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, может проводиться монотерапия антибиотиками суперширокого спектра действия или комплексная АТ цефалоспоринами либо защищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными против анаэробов. 

Монотерапия:
Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г в/в 3—4 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или 
Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или 
Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально.

Комбинированная терапия: 
Цефотаксим в/в 1—2 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или 
Цефтазидим в/в 1—2 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или 
Цефоперазон в/в 1—2 г 2 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или 
Цефоперазон/сульбактам в/в 1—2 г
2 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Цефтриаксон в/в 1—2 г 2 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально
+
Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, длительность лечения определяют индивидуально или
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, длительность лечения определяют индивидуально
+
Клиндамицин в/в или в/м 0,3—0,6 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или 
Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально
+
Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, длительность лечения определяют индивидуально или
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, длительность лечения определяют индивидуально
+
Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Тикарциллин/клавуланат в/в 3,1 г в/в 3—4 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально
+
Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, длительность лечения определяют индивидуально или
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, длительность лечения определяют индивидуально. В особо тяжелых случаях назначают:
Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г в/в 3—4 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально
+
Клиндамицин в/в или в/м 0,3—0,6 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или
Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, длительность лечения определяютиндивидуально или 
Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или 
Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально или 
Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально
+
Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут,
длительность лечения определяют индивидуально.

Профилактика грибковой суперинфекции

Для предупреждения развития грибковой суперинфекции применяют антимикотики. ЛС выбора:
Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 р/сут 1 р/нед. Альтернативные ЛС:
Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Эффективность комплексной терапии оценивают на основании следующих параметров:
■ стабилизации состояния больной;
■ уменьшения интоксикации;
■ стойкого регресса признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение показателей крови);
■ улучшения функции жизненно важных органов;
■ положительной динамики функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, естественное питание);
■ нормализации лабораторных показателей.

Осложнения и побочные эффекты лечения

В современных условиях недопустима антибактериальная монотерпия ЛС прежних поколений в острой фазе распространенного перитонита. В последнее время успешно применяют новые виды антибиотиков (цефалоспорины IV поколения, карбепенемы и др.), которые благодаря сверхширокому спектру антибактериального действия могут применяться для монотерапии в сочетании с адекватной комплексной терапией. При необходимости решают вопрос о проведении комбинированной АТ.

Ошибки и необоснованные назначения

Основными ошибками являются:
■ недооценка состояния больной;
■ неадекватная начальная консервативная терапия;
■ запоздалая диагностика перитонита;
■ несвоевременное или неправильное выполнение операции;
■ неадекватное ведение послеоперационного периода (нерациональный подбор антибиотиков и комплексной многоплановой терапии);
■ необоснованное длительное применение одних и тех же антибиотиков в отсутствие эффекта от лечения в течение 48—72 ч.

Прогноз

Успех терапии родильниц с перитонитом после кесарева сечения во многом зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений, развившихся на фоне перитонита.

Условно осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся развитие дыхательной недостаточности и стойкого послеоперационного пареза ЖКТ. К поздним осложнениям относятся развитие септического шока, непроходимость кишечника, прогрессирующая картина перитонита, вну-трибрюшные абсцессы.

Правильное лечение перитонита обеспечивает полное выздоровление. У некоторых больных развивается спаечная болезнь. При развитии осложнений перитонита, особенно поздних, прогноз значительно ухудшается, летальность может достигать 25—35%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология