Онкогинекология. Трофобластическая болезнь

03 Мая в 16:37 3248 0


Трофобластическая болезнь (ТБ) — опухоль, развивающаяся из элементов трофобласта.

Эпидемиология

ТБ встречается в разных регионах мира с неодинаковой частотой. В США она возникает в 1 случае из 1200 беременностей, в странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки — в 1 из 200 беременностей.

По данным Российского онкологического центра, средний возраст пациенток с ТБ составляет 30 лет.

Частота различных форм ТБ:
■ полный пузырный занос (ПЗ) — 72,2% случаев;
■ хориокарционома — 17,5%;
■ частичный ПЗ — 5%;
■ другие формы — 5,3%. Факторы риска возникновения ТБ:
■ возраст матери старше 40 лет;
■ браки между близкими родственниками;
■ недостаточное поступление с пищей витамина А и животных жиров.

Классификация

Под понятием трофобластической болезни объединены следующие опухоли:
■ полный и частичный ПЗ;
■ инвазивный (деструирующий) ПЗ;
■ трофобластическая опухоль на месте плацентарного ложа;
■ хориокарцинома.

Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO представлена в таблице 56.9.

Этиология и патогенез

Перерождение трофобласта возможно как во время беременности, так и после нее. Возникновение ТБ связано либо с патологией хориального эпителия, либо с нарушением иммунного и гормонального статуса женского организма.

Пузырный занос развивается во время беременности, характеризуется своеобразными патологическими изменениями хориона в виде резкого увеличения размеров ворсин. При полном ПЗ указанные изменения захватывают весь хорион, при частичном ПЗ — только некоторую его часть.

Инвазивный (деструирующий) ПЗ характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы:
■ влагалище;
■ легкие;
■ головной мозг;
■ параметральную клетчатку. 

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки чаще возникает после нормальной беременности, в 5% случаев — после ПЗ. Встречается весьма редко. В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение, однако в 10— 15% приобретает характер злокачественного новообразования. Опухоль устойчива к химиотерапии. Основным методом лечения является хирургический.

Хориокарцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия ворсин хориона.

В большинстве случаев хориокарцинома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов.

Чаще всего хориокарцинома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации — в маточной трубе, яичнике или брюшной полости (эктопическая хориокарцинома). Как правило, хориокарцинома локализуется в области нидации плодного яйца, имеет вид опухоли различной величины, синевато-багрового цвета.

Таблица 56.9. Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO
Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO

Рост опухоли может быть экзо- или эндофитным. При экзофитном росте хориокарцинома выступает в полость матки.

Эндофитный рост характеризуется внедрением опухоли в толщу миометрия вплоть до серозной оболочки матки.

Редко опухоль с самого начала расположена в толще стенки матки, иногда образуется несколько очагов хориокарциномы.

Трофобластические клетки обладают способностью разрушать кровеносные сосуды и проникать в их просвет, разносясь по организму женщины (гематогенные метастазы в легкие, влагалище, печень, головной мозг). Лимфогенное метастазирование встречается значительно реже. Характерной особенностью опухоли является ее раннее инфицирование и некротизация.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее характерные клинические признаки ПЗ:
■ более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструации);
■ схваткообразные боли внизу живота;
■ маточное кровотечение (в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона).

Нередко развиваются токсикозы беременных.

Клинически хориокарцинома матки проявляется кровяными выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного ПЗ или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение.

При локализации хориокарциномы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.

При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов:
■ метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровяные выделения из влагалища;
■ при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;
■ при метастазах в головной мозг — головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностический минимум при подозрении на ТБ включает:
■ физикальное обследование;
■ определение уровня Р-субъединицы хорионического гонадотропина (Р-ХГ) в крови и моче;
■ определение уровня трофобластического Р-глобулина (ТБГ) в сыворотке крови;
■ УЗИ органов брюшной полости, включая малый таз;
■ рентгенографию легких;
■ КТ и МРТ брюшной полости и головного мозга;
■ гистологическое исследование соскоба из полости матки.

Макроскопически при пузырном заносе определяются резко увеличенные отечные ворсинки хориона различной величины с прозрачным содержимым. При микроскопическом исследовании выявляется отек и ослизнение стромы ворсинок хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже — дегенерации.

Другой характерной особенностью ПЗ заноса является резкое уменьшение количества или даже полное отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.

Хориокарцинома состоит из одних эпителиальных элементов (клетки Лангханса, синцитиальные элементы). Клетки Лангханса имеют полигональную форму, светлую цитоплазму и пузырьковидные ядра, в которых нередко встречаются фигуры митозов. Синцитиальные элементы представляют собой массу цитоплазмы с расположенными в ней ядрами.

Дифференциальный диагноз

При подозрении на ПЗ и хориокарциному необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
■ неполным выкидышем;
■ задержкой частей плодного яйца в матке после аборта;
■ плацентарным полипом.

В случае поражения хориокарциномой маточной трубы необходимо проведение дифференциальной диагностики с внематочной беременностью.

Пузырный занос (полный и частичный)

Пузырный занос следует незамедлительно удалить из матки.

Выбор метода в значительной степени зависит от срока беременности/величины матки. 

Применяют:
■ выскабливание;
■ пальцевое удаление с последующей вакуум-аспирацией содержимого полости матки;
■ медикаментозное родовозбуждение при готовых половых путях;
■ кесарево сечение (в случае неэффективности попыток изгнания ПЗ медикаментозными методами, при больших размерах матки и кровотечении при закрытой шейке матки).

Инвазивный пузырный занос

Инвазивный ПЗ может быть диагностирован только при гистологическом исследовании удаленной матки. Его лечение проводится по схемам, аналогичным таковым у больных хориокарциномой матки.

Хориокарцинома

Профилактика хориокарциномы состоит в рациональном лечении ПЗ с применением по показаниям адъювантной химиотерапии:
■ высокое содержание в-ХГ и ТБГ в сыворотке крови в течение 4—8 недель после удаления ПЗ;
■ повышение уровня в-ХГ и ТБГ, выявляемое при любом из трех исследований в течение 1 месяца;
■ клинические проявления прогрессирования ТБ (не восстанавливается менструальный цикл, увеличиваются размеры матки).


Лечение пациенток с хориокарциномой может включать:
■ хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками или без них);
■ лучевую терапию;
■ химиотерапию.

Оперативное лечение

Показания к оперативному лечению:
■ маточное кровотечение, опасное для жизни пациентки;
■ угроза разрушения стенки матки опухолью;
■ неэффективность химиотерапии. 

Лучевая терапия

Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией может быть использована в качестве дополнительного метода лечения при метастазах в параметральную клетчатку и головной мозг (дистанционное облучение) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Химиотерапия

Химиотерапия — один из наиболее распространенных методов лечения хориокарциномы, используется как в качестве монотерапии, так и как один из элементов комбинированного лечения.

Химиотерапию при трофобластических опухолях проводят до исчезновения всех клинических признаков, нормализации уровня в-ХГ в сыворотке крови, в отсутствие остатков опухоли или ее метастазов (по данным УЗИ и рентгеновского исследования). После достижения этих критериев химиотерапия не прекращается, назначают еще 3 профилактических курса по тем же схемам и с такими же интервалами.

Выбор схемы лечения осуществляется в зависимости от определения степени риска развития устойчивости опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 56.10).

Таблица 56.10. Шкала ВОЗ для определения риска возникновения устойчивости опухоли к химиотерапии
Шкала ВОЗ для определения риска возникновения устойчивости опухоли к химиотерапии

Общее число баллов определяется путем суммирования количества баллов для каждого прогностического признака:
■ менее 5 баллов — риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии низкий;
■ 5—7 баллов — умеренный риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии;
■ более 8 баллов — высокий риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии.

При низком риске может быть проведена монохимиотерапия:
Дактиномицин в/в капельно 300 мкг/м2 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы через 2 нед или 
Метотрексат в/в капельно или в/м 0,4 мг/кг 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы через 2 нед, или 
в/в капельно или в/м 1 мг/кг1 на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сут, повторные курсы через каждые 7—10 сут или
Этопозид в/в капельно 50—100 мг/м2 1 р/сут, 5 сут или внутрь 50 мг/м2 1 р/сут, 14 сут, интервал между курсами 10—14 дней. 

При умеренном и высоком риске развития устойчивости опухоли к химиотерапии или неэффективности монохимиотерапии должна проводиться полихимиотерапия по следующим схемам:
Дактиномицин в/в капельно 0,5 мг, на 1-е и 2-е сут
+
Метотрексат в/в капельно 100 мг/м2, затем в/в капельно в виде 12-часовой инфузии 200 мг/м2, на 1-е сут
+
Этопозид в/в капельно в виде 30-минутной инфузии 100 мг/м2, на 1-е и 2-е сут
+
Винкристин в/в капельно 1 мг/м2, на 8-е сут
+
Циклофосфамид в/в капельно в виде 30-минутной инфузии 600 мг/м2, на 8-е сут
(повторные курсы проводят через 1 неделю после окончания предыдущего) или
Блеомицин в/в капельно или в/м 30 мг 1 р/нед, 12 нед
+
Цисплатин в/в капельно 20 мг 1 р/сут, 5 сут
+
Этопозид в/в капельно 100 мг/м2 1 р/сут, 5 сут (курсы повторяют каждые 3 недели)
или
Винбластин в/в капельно 7 мг/м2, на 1-е сут
+
Ифосфамид в/в капельно 1,2 г/м2 1 р/сут, 5 сут
+
Цисплатин в/в капельно 20 мг/м2 1 р/сут, 5 сут (курсы повторяют каждые 3—4 недели)
или
Блеомицин в/в или в/м 30 мг 1 р/нед, 12 нед
+
Винбластин в/в 0,2—0,3 мг/кг, на 1-е и 2-е сут
+
Цисплатин в/в капельно 20 мг/м2 1 р/сут, 5 сут или 100 мг/м2 на 1-е сут (курсы повторяют каждые 3 недели). 

В случае появления осложнений (см. «Осложнения и побочные эффекты лечения») лечение следует прервать и возобновить его только через 2—3 дня после исчезновения проявлений.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Опухоль устойчива к химиотерапии. Основным методом лечения является хирургический.

Оценка эффективности лечения

Критерии излеченности ТБ:
■ восстановление менструального цикла;
■ уменьшение размеров матки до нормальных;
■ нормализация содержания в сыворотке крови в-ХГ и ТБГ.

В течение 2 лет после перенесенного ПЗ женщина систематически должна обследоваться гинекологом с периодическим определением в моче и сыворотке крови содержания в-ХГ (1 раз в 2 недели до нормализации показателей и в последующем каждые 6 недель в первые полгода, затем каждые 6 недель в последующие полгода).

Обязательным является ведение дневника менструаций для оценки особенностей менструальной функции.

При хориокарциноме после окончания химиотерапии в течение 2 лет осуществляют регулярное наблюдение за пациенткой, которое включает:
■ ведение дневника менструаций;
■ гинекологическое исследование и осмотр молочных желез ежемесячно на 1-м году, один раз в 3 месяца на 2-м году, 1 раз в 4 месяца на 3-м году и 2 раза в год на 4-м и 5-м году, затем 1 раз в год;
■ УЗИ малого таза и рентгенография легких 1 раз в 2 месяца на 1-м году и далее 1 раз в год;
■ ежемесячное определение в-ХГ на 1-м году, 1 раз в 3 месяца на 2-м году, 1 раз в 4 месяца на 3-м году и 2 раза в год на 4-м и 5-м году, затем 1 раз в год.

Обязательна гормональная контрацепция в течение 2 лет.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты химиотерапии:
■ лейкопения;
■ тромбоцитопения;
■ стоматит;
■ гастрит;
■ энтероколит;
■ кожная сыпь.

Ошибки и необоснованные назначения

Основным методом лечения больных трофобластическими опухолями является химиотерапия. Однако в клинической практике при этой патологии нередко производятся необоснованные хирургические вмешательства, обусловленные постановкой неверного диагноза (подслизистая миома матки, внематочная беременность).

Прогноз

Прогноз при ПЗ серьезен из-за опасности развития хориокарциномы. Женщине следует предохраняться от беременности в течение года. Повышение содержания в-ХГ в течение 2 лет после перенесенного ПЗ указывает на необходимость тщательного обследования для исключения хориокарциномы.

Частота излечения пациенток с хориокарциномой при I стадии составляет 96,7%, при II стадии — 85,7%, при III стадии — 52,6% и при IV стадии — 7,1%.

При хориокарциноме излеченным женщинам репродуктивного возраста с сохраненной маткой разрешается беременеть через 2 года, причем беременность может закончиться родами с последующим нормальным развитием детей.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология