Понятие саркомы женских половых органов собирательное и включает в себя несколько больших групп опухолей мезенхимального, нейроэктодермального и дисэмбриогенетического происхождения. Они преимущественно поражают тело матки и только в 10% — вульву, влагалище, шейку матки, яичники и маточные трубы.
Эпидемиология
Саркомы матки составляют менее 1% всех онкогинекологических заболеваний и 2—5% всех злокачественных опухолей матки. Средний возраст пациенток с лейомиосаркомой матки составляет 48 лет, с эндометриальной стромальной саркомой — 46,3 года, с карциносаркомой — 57,5 года.
Классификация
Классификация сарком матки по стадиям основывается на классификации FIGO для рака эндометрия. Классификация сарком матки по стадиям FIGO:
■ стадия I — опухоль ограничена телом матки:
— IА — опухоль ограничена эндометрием;
— IB — инвазия менее половины толщины эндометрия;
— IС — инвазия более половины толщины эндометрия;
■ стадия II — в опухолевый процесс вовлекается тело и шейка матки:
— IIА — вовлечена только железистая часть цервикального канала;
— IIВ — инвазия в строму шейки матки;
■ стадия III — опухоль распространяется за пределы матки в пределах малого таза:
— IIIА — опухоль поражает серозную оболочку матки и/или придатки матки, и/или в брюшной полости обнаруживаются раковые клетки;
— IIIВ — метастатическое поражение влагалища;
— IIС — метастазы в тазовые и/или парааортальные ЛУ;
■ стадия IV — вовлечение в процесс мочевого пузыря или кишки или отдаленные метастазы:
— опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или кишки;
— IVB— отдаленные метастазы, включая парааортальные и/или паховые ЛУ.
Этиология и патогенез
Этиология сарком точно не установлена.
Считается, что факторами риска возникновения саркомы матки являются:
■ позднее менархе;
■ первые роды в возрасте старше 35 лет;
■ наличие в анамнезе выкидышей и абортов;
■ позднее наступление менопаузы.
К факторам риска развития саркомы в пре- и постменопаузе относится также миома матки, особенно быстрорастущая.
Саркомы матки могут возникать из миометрия и стромы эндометрия.
По гистологическому строению выделяют следующие типы сарком:
■ лейомиосаркома — опухоль, развивающаяся из гладкомышечной ткани (встречается в 39,4% случаев);
■ эндометриальная (стромальная) саркома — опухоль, развивающаяся из клеток стромы эндометрия (32,7% случаев);
■ карциносаркома (смешанная гомологичная мюллеровская саркома) — злокачественная опухоль, состоящая из эпителиальных и соединительнотканных элементов (23,8%);
■ смешанная мезодермальная саркома (смешанная гетерологичная мюллеровская саркома) — опухоль, развивающаяся из остатков эмбриональной ткани;
■ другие формы сарком (аденосаркома, рабдомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома) — встречаются в 41% случаев.
Гомологичные саркомы возникают из элементов матки (слизистая и мышечная оболочки). Для гетерологичных сарком характерно наличие опухолевых структур, возникающих из тканей, не присущих матке: поперечно-полосатой мускулатуры, хряща, кости, жировой ткани.
Саркомы, возникающие в миометрии, чаще имеют характер единичных опухолевых узлов, расположенных в различных отделах тела матки: субмукозные, интерстициальные и субсерозные. Опухоль весьма агрессивна, легко прорастает в соседние органы, распространяется гематогенным и лимфогенным путем, поражая легкие, печень, кости и ЛУ.
Клинические признаки и симптомы
При саркоме матки патогномоничных клинических проявлений нет.
Симптомы саркомы матки при внутри-полостном ее расположении:
■ обильные слизистые с примесью крови выделения;
■ маточные кровотечения;
■ боли внизу живота.
Опухоль в толще миометрия, как правило, не имеет клинической симптоматики.
Характерным признаком сарком является быстрый рост опухоли.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Распознавание саркомы матки до операции затруднительно.
Наряду с клиническим обследованием используются дополнительные методы диагностики: ультразвуковая томография с цветным допплеровским картированием, КТ, МРТ, ангиография.
Решающее значение в диагностике сарком матки имеет гистологическое исследование. Наиболее важным гистологическим признаком злокачественности сарком матки является уровень митотической активности опухолевых клеток. При этом производится подсчет числа митозов в 50 наиболее митотически активных участках опухоли при большом увеличении микроскопа. Опухоли с 9 митозами и менее в 10 полях зрения относят к саркомам низкой степени злокачественности, а опухоли с 10 митозами и более в 10 полях зрения — к саркомам высокой степени злокачественности.
Все виды сарком матки при иммуногистохимическом исследовании имеют положительную реакцию на виментин. Для карциносарком характерна повышенная экспрессия эпителиальных маркеров (эпителиального мембранного антигена и цитокератинов).
Дифференциальный диагноз
Наиболее часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики саркомы с миомой матки.
Объективные признаки озлокачествления миомы матки:
■ быстрый рост опухоли;
■ появление боли внизу живота;
■ ухудшение общего состояния;
■ анемия;
■ повышение СОЭ.
Клинические рекомендации
Оперативное лечение
Рациональным объемом хирургического вмешательства при саркоме тела матки является экстирпация матки с придатками; при саркоме шейки матки — пангистерэктомия с удалением параметральной клетчатки и тазовых ЛУ.
При лейомиосаркоме матки основным методом лечения является хирургический — экстирпация матки без придатков в репродуктивном возрасте и с придатками в постменопаузе.
Пациентки с карциносаркомой матки должны подвергаться комплексному лечению (операция + химио- и лучевая терапия).
При эндометриальной стромальной саркоме матки низкой степени злокачественности оптимальным объемом операции является расширенная экстирпация матки с придатками.
При эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности и карциносаркоме необходимо выполнение расширенной экстирпации матки с придатками и удаление большого сальника с последующим проведением химио- и лучевой терапии.
Лучевая терапия
В послеоперационном периоде может быть проведено облучение области малого таза в суммарной дозе 45—50 г, хотя существенного влияния на повышение выживаемости пациенток оно не оказывает.
Послеоперационная лучевая терапия также применяется как один из компонентов комбинированного лечения пациенток при рецидивах и метастазах эндометриальной саркомы в тазовые ЛУ.
Гормональная терапия
В послеоперационном периоде у пациенток с эндометриальной саркомой матки могут быть использованы гормональные ЛС:
Гестонорона капроат в/м 200 мг 1 р/нед, длительно или
Медроксипрогестерон внутрь 200— 800 мг/сут, длительно или
в/м 500— 1500 мг/сут, 28—30 сут, затем в/м 500—1500 мг/сут 2 р/нед, длительно.
Химиотерапия
Адъювантная химиотерапия может быть показана пациенткам с саркомами матки I—II стадии, а в сочетании с лучевой терапией необходима при III стадии опухолевого процесса:
Винкристин в/в капельно 1,5 мг/м2, на 5-е сут
+
Доксорубицин в/в капельно 30 мг/м2, на 2-е, 3-и и 4-е сут
+
Циклофосфамид в/в капельно 600 мг/м2, на 6-е сут
+
Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2, на 1-е сут
(повторные курсы через 3—4 недели, число курсов индивидуально) или
Винкристин в/в капельно 1,5 мг/м2, на 1-е и 8-е сут
+
Дактиномицин в/в капельно 0,5 мг, на 5-е сут
+
Циклофосфамид в/м 400 мг, на 1-е, 3-и, 5-е, 8-е, 10-е и 12-е сут (повторные курсы через 3 недели) или
Дакарбазин в/в капельно 300 мг/м2 1 р/сут, 3 сут
+
Доксорубицин в/в капельно 20 мг/м2 1 р/сут, 3 сут
+
Ифосфамид 2,5 г/м2 в/в капельно 1 р/сут, 3 сут (повторные курсы через 3—4 недели).
Стандартные методы лечения больных саркомами матки IV стадии отсутствуют. У этих пациенток наряду с назначением симптоматических средств также может проводиться химио- и лучевая терапия.
Оценка эффективности лечения
Эффективность химиотерапии зависит от гистологического строения опухоли. Так, в качестве химиотерапии первой линии относительно эффективен цисплатин, однако его активность при использовании в качестве второй линии минимальна при смешанных мезодермальных саркомах, и это ЛС совершенно не эффективно при лейомиосаркоме. Ифосфамид эффективен у 32,2% больных со смешанными мезодермальными опухолями, у 33% — при стромальных саркомах и лишь у 17,2% пациенток с лейомиосаркомой.
Критерии эффективности противоопухолевого лечения:
■ уменьшение размеров или исчезновение опухоли;
■ увеличение продолжительности жизни;
■ увеличение длительности безрецидивного периода;
■ улучшение качества жизни пациенток.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Побочные эффекты противоопухолевых ЛС зависят от специфических особенностей и дозы ЛС, от продолжительности лечения. К ним относятся тошнота, рвота, потеря аппетита, аллопеция, снижение лейкоцитов и тромбоцитов, повышенная восприимчивость к действию инфекционных агентов.
Прогноз
Прогноз при саркомах матки весьма серьезен.
Пятилетняя выживаемость пациенток с:
■ лейомиосаркомами — 48%;
■ карциносаркомами — 27%;
■ эндометриальными саркомами — 57%.
Более благоприятен прогноз после хирургического лечения при условии локализации опухоли в миоматозном узле, при этом пятилетняя выживаемость превышает 60%.
Рецидивы опухоли возникают у 44% пациенток с гомологичными опухолями и у 63% — с гетерологичными.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
