Онкогинекология. Рак влагалища

03 Мая в 14:51 3777 0


Эпидемиология

Первичный рак влагалища — сравнительно редкая патология среди онкогинекологических заболеваний, частота его выявления составляет 1—3% всех случаев злокачественных новообразований половых органов у женщин. Значительно чаще (до 20% случаев) встречается метастатическое поражение влагалища на фоне опухолей другой локализации. Частота метастазирования во влагалище при:
■ раке эндометрия и хориокарциноме — 24—55%;
■ раке шейки матки — 33%;
■ раке мочевого пузыря и почек — 5%;
■ раке прямой кишки — 2%;
■ раке молочной железы — 1%;
■ раке яичников — 1%.

Возраст пациенток с первичным раком влагалища варьирует от 17 до 85 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 60—70 лет.

Такой разброс объясняется наличием нескольких различных механизмов развития этого состояния (см. «Этиология и патогенез»), а также особенностями клинического течения различных гистологических форм рака влагалища.

Меланома влагалища — еще одна относительно частая форма злокачественных новообразований влагалища; она составляет менее 0,5% всех злокачественных опухолей влагалища.

По правилам, принятым Международной федерацией акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), при одновременном выявлении плоскоклеточного рака шейки матки и влагалища наблюдения относят к раку шейки матки. При поражении раковой опухолью вульвы и влагалища устанавливают диагноз рака вульвы.

Классификация

Международная клиническая классификация рака влагалища по критериям TNM (1998) и стадиям FIGO (1988, уточнена в 1995 г.) представлена в таблице 56.1.

Табл. 56.1. Международная клиническая классификация рака влагалища по критериям TNM1 (1998) и стадиям FIGO (1988, уточнена в 1995 г.)
Международная клиническая классификация рака влагалища по критериям TNM1 (1998) и стадиям FIGO (1988, уточнена в 1995 г.)

Этиология и патогенез

С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что опухоли этих локализаций имеют общую этиологию и патогенез. Однако отождествлять эти опухоли нельзя, т.к. рак влагалища встречается в 30—40 раз реже, чем рак шейки матки.

Развитие рака влагалища связывают с возможной ролью следующих факторов:
■ инфицированием ВПЧ типов 16 и 18;
■ инфицированием ВПГ типа 2;
■ постменопаузальной гипоэстрогенией (естественная или искусственная, приводящая к инволютивным, дистрофическим изменениям стенки влагалища);
■ хроническим неспецифическим вагинитом;
■ облучением и иммуносупрессией (местная и системная) у пациенток, получавших сочетанную лучевую терапию по поводу рака других органов малого таза или иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов;
■ механическими повреждениями слизистой оболочки влагалища у пациенток с полным выпадением матки при использовании пессариев;
■ относительной предрасположенностью к развитию плоскоклеточного рака у молодых женщин с реконструктивно-пластическими операциями в анамнезе;
■ курением в сочетании с другими этиологическими и патогенетическими факторами.

В США в свое время применение диэтилстильбестрола у женщин в I триместре беременности увеличило риск развития аденокарциномы влагалища и шейки матки у девочек.

Опухоль может распространяться на соседние органы (околоматочную клетчатку, мочевой пузырь, ректовагинальную перегородку и прямую кишку), а также лимфогенным путем в регионарные тазовые ЛУ (при поражении сводов и верхней трети влагалища) и в паховые ЛУ (при локализации в нижней трети влагалища). На поздних стадиях возможно метастазирование гематогенным путем в легкие и кости.

Клинические признаки и симптомы

Различают экзофитную, язвенную и инфильтративную формы рака влагалища.

Первым симптомом являются кровянистые выделения при половом акте (наиболее рано при экзофитной опухоли). При изъязвлении опухоли появляются водянистые, сукровичные выделения, временами возникают кровотечения; позднее присоединяются боли, нарушаются функции соседних органов, отмечаются анемия, общая слабость, кахексия.


Меланома влагалища обычно локализуется в нижней трети и нередко проявляется характерной темно-серой или синеватой пигментацией. Типичным признаком опухоли является изъязвление.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика основывается на данных:
■ гинекологического исследования;
■ кольпоскопии;
■ цитологического исследования мазков с поверхности опухоли;
■ гистологического изучения биоптата. Чаще встречается плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий), реже — железистый рак.

Дифференциальный диагноз

При первичном раке влагалища необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
■ пролежнями;
■ сифилитической и туберкулезной язвой;
■ остроконечными кондиломами;
■ доброкачественными новообразованиями влагалища;
■ эндометриоидными гетеротопиями;
■ образованиями влагалища метастатического характера.

Клинические рекомендации

До недавнего времени химиотерапия рака влагалища проводилась лишь с паллиативной целью в инкурабельных случаях.

В настоящее время при распространенном процессе лучевое лечение дополняют лекарственной терапией (цисплатин, блеомицин, фторурацил, доксорубицин, циклофосфамид).

Химиотерапия при раке влагалища применяется редко, она аналогична таковой при раке шейки матки.

Плоскоклеточный рак влагалища

С появлением новых цитостатических ЛС таксанов изменилось мнение о химиорезистентности плоскоклеточных форм рака.

При раке влагалища допустимо проведение химиотерапии не только в традиционных случаях (аденокарцинома, другие злокачественные опухоли — лейомиосаркома, рабдомиосаркома, меланома), но и при плоскоклеточном раке влагалища с последующим хирургическим лечением или присоединением лучевой терапии:
Доцетаксел в/в в виде 1-часовой инфузии 100 мг/м2 1 раз в 3 нед или Паклитаксел в/в в виде 3-часовой инфузии 175 мг/м2 1 раз в 3 нед. 

При плоскоклеточном раке in situ в случае невозможности применения лучевого или оперативного метода лечения можно использовать интравагинальную химиотерапию фторурациловой мазью: 
Фторурацил, 5% мазь, во влагалище 5 г на ночь, 5 сут, повторные курсы каждые 45 сут, число необходимых курсов определяется индивидуально в процессе лечения.

При клинически выраженном раке (наличие визуально определяемой опухоли) и невозможности применить другие методы лечения также допустимо назначение фторурациловой мази.

Меланома влагалища

В комплексном лечении меланомы влагалища хорошо зарекомендовали себя различные химиотерапевтические схемы с включением одного из препаратов нитрозометилмочевины:
Винкристин в/в капельно 1,4 мг/м2 в 1-е и 8-е сут
+
Ломустин внутрь 80 мг/м2 в 1-е сут
+
Цисплатин в/в капельно 30 мг/м2 в 3-и, 4-е, 5-е и 6-е сут. 

Интервал между курсами лечения составляет 6 недель, число курсов определяется индивидуально (обычно 4—6 курсов).

Оценка эффективности лечения

Эффективность химиотерапии определяется полным исчезновением или уменьшением размеров первичной опухоли или ее метастазов, созданием условий для проведения радикального хирургического вмешательства.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании препаратов нитрозометилмочевины могут наблюдаться тошнота, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, стоматит, аллопеция.

Ошибки и необоснованные назначения

Следует иметь в виду, что химиотерапия при раке влагалища не столь эффективна, чтобы стать стандартным методом лечения.

Прогноз

Прогноз заболевания определяется степенью распространения опухоли и ее морфологической структурой.

Отдаленные результаты лечения зависят прежде всего от стадии заболевания.

Пятилетняя выживаемость при раке влагалища I стадии составляет 71%, при II стадии — 47%, при III стадии — 25%, при IV — 8%.

Меланома влагалища характеризуется крайне агрессивным течением. Общая пятилетняя выживаемость пациенток не превышает 14%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология