Онкогинекология. Рак тела матки

03 Мая в 15:27 2829 0


Эпидемиология

В экономически развитых странах в последние годы отмечается значительное повышение частоты рака тела матки. Это заболевание составляет 13% всех злокачественных новообразований у женщин и выявляется у женщин преимущественно в возрасте 55—60 лет.

К факторам, повышающим риск его возникновения, относятся:
■ гормональный дисбаланс (ановуляция, гиперэстрогения, гормонально-активные опухоли яичников);
■ заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, диэнцефальный синдром);
■ отсутствие или малое количество родов;
■ отсутствие половой жизни;
■ диета с повышенным содержанием жиров;
■ ЗГТ чистыми эстрогенами;
■ низкая физическая активность;
■ длительное лечение тамоксифеном.

Классификация

Наиболее широко применяется клиническая классификация рака тела матки по критериям TNM и стадиям опухолевого процесса FIGO (табл. 56.3).

Таблица 56.3. Клиническая классификация рака тела матки по критериям TNM и стадиям FIGO
Клиническая классификация рака тела матки по критериям TNM и стадиям FIGO

Этиология и патогенез

Рак тела матки относится к гормонозависимым опухолям, что подтверждается результатами многочисленных экспериментальных и клинических исследований, которые показали, что данная форма новообразования часто возникает на фоне эндокринных и обменных нарушений.

Среди пациенток, страдающих раком тела матки, отмечается высокий процент небеременевших, нерожавших и не живших половой жизнью женщин. Нередко у них развиваются миома матки и феминизирующие опухоли яичников.

Рак тела матки чаще локализуется в области ее дна, реже — в области перешейка. Рост опухоли бывает экзофитным, эндофитным и смешанным. Опухоль распространяется главным образом по лимфатическим путям, реже — гематогенно и имплантационно.

Метастазы чаще возникают в подвздошных и парааортальных ЛУ. Поражение подвздошных ЛУ происходит преимущественно при раке, расположенном в области перешейка с переходом на цервикальный канал. При расположении опухоли в области дна матки распространение процесса чаще идет лимфогенно в поясничные ЛУ.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина рака тела матки характеризуется следующими симптомами:
■ меноррагиями;
■ маточными кровотечениями в межменструальном периоде и в постменопаузе;
■ обильными водянистыми белями;
■ схваткообразными болями внизу живота.

При опухолевом прорастании в смежные органы появляются симптомы нарушения их функции.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика рака тела матки базируется на данных анамнеза, бимануального гинекологического исследования, гистероскопии, УЗИ, цитологического и гистологического изучения аспирата из полости матки и материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании шеечного канала и тела матки.

Величина опухоли, а также состояние ЛУ определяются с помощью УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Макроскопически рак тела матки представляет собой опухолевые разрастания в полости матки с разной глубиной инвазии, в виде крошащихся белесоватых масс диффузной или узловой формы.

Микроскопически рак эндометрия бывает железистый (аденокарцинома), железисто-плоскоклеточный, редко плоскоклеточный, еще реже мелкоклеточный рак.

Дифференциальный диагноз

При подозрении на рак тела матки необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
■ полипом эндометрия;
■ гиперплазией эндометрия;
■ подслизистой миомой матки.

Клинические рекомендации
Оперативное лечение

Основным методом лечения больных раком тела матки является простая или расширенная экстирпация матки с придатками, в качестве дополнительного пред- или послеоперационного воздействия при высоком риске рецидива заболевания применяют лучевую терапию.


К факторам риска возникновения рецидива заболевания относятся:
■ распространенная стадия заболевания (выше II стадии);
■ глубокая инвазия опухоли в миометрий (более 0,5 см);
■ большие размеры опухоли, локализация опухоли в нижнем отделе матки.

Химиотерапия

Из-за низкой эффективности химиотерапии при раке тела матки стандартных схем ее проведения не существует. 
Монохимиотерапия:
Гемцитабин в/в капельно в течение 30 мин по 1250 мг/м2 на 1-е, 8-е и 15-е сут, повторные курсы проводятся с недельным перерывом или Доксорубицин в/в капельно 60 мг/м2
1 раз в 3 нед, 4—6 курсов или Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2
1 раз в 3 нед, 4—6 курсов или Эпирубицин в/в капельно 75—
100 мг/м2 1 раз в 3 нед, 4—6 курсов. 

Полихимиотерапия (число курсов определяется строго индивидуально):
Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м2 1 раз в 4 нед
+
Циклофосфамид в/в капельно 500 мг/м2 1 раз в 4 нед
Фторурацил в/в капельно 500 мг/м2
1 раз в 4 нед или Цисплатин в/в капельно 50 мг/м2 1 раз в 4 нед
Доксорубицин в/в капельно 30 мг/м2 на 1-е и 8-е сут
Фторурацил в/в капельно 400 мг/м2 на 1-е и 8-е сут
Циклофосфамид в/в капельно 400 мг/м2 на 1-е и 8-е сут (курсы повторяют каждые 4 недели) или
Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м2 1 раз в 3 нед
+
Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 1 раз в 3 нед (курсы повторяют каждые 3 недели).

Гормонотерапия

Применение гормональных ЛС для предупреждения рецидивов и метастазов рака эндометрия, по мнению большинства исследователей, весьма дискутабельно. При генерализованном раке тела матки: 
Гестонорона капроат в/м 200 мг 1 р/нед, длительно или Мегестрол внутрь 160—320 мг/сут
длительно (не менее 2 мес) или Медроксипрогестерон внутрь 200— 800 мг/сут не менее 8—10 нед, затем внутрь 200—800 мг 2 р/нед, длительно или в/м 500—1500 мг/сут, 28— 30 сут, затем в/м 500—1500 мг/сут 2 р/нед, длительно.

Оценка эффективности лечения

Эффективность химиотерапевтического воздействия оценивают по:
■ степени уменьшения размеров первичной или рецидивной опухоли;
■ исчезновению или уменьшению размеров метастазов.

Основным критерием эффективности является устранение или уменьшение клинических проявлений заболевания и его метастазов, а также увеличение продолжительности жизни пациенток.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты лечения связаны с токсическим воздействием каждого из применяемых ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение адъювантной гормональной терапии при раке тела матки существенно не влияет на частоту развития рецидивов и метастазов.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при I стадии рака тела матки составляет 70—94%, при II стадии — 47—83%, при III стадии — 10—43%.

Отдаленная эффективность комбинированного лечения при всех стадиях опухоли составляет 54—90%, лучевой терапии — 15—50%.

Низкая степень дифференцировки опухоли при раке тела матки относится к неблагоприятным прогностическим факторам.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология