Онкогинекология. Рак шейки матки

03 Мая в 15:36 3350 0


Эпидемиология

Рак шейки матки — одна из наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов, выявляется в 6% всех новообразований у женщин. Наиболее часто это заболевание диагностируют у женщин в возрасте 48—55 лет.

К основным факторам риска развития рака шейки матки относят:
■ раннее начало половой жизни;
■ частую смену половых партнеров;
■ некоторые заболевания, передающиеся половым путем (папилломавирусная инфекция, обусловленная заражением ВПЧ 16 и 18 типов, урогенитальный хламидиоз, генитальный герпес) и нарушающие нормальный биоциноз влагалища;
■ курение (активное или пассивное).

Классификация

Международная клиническая классификация рака шейки матки по критерию TNM и стадиям FIGO представлена в таблице 56.4.

Таблица 56.4. Международная клиническая классификация рака шейки матки по критериям ТNМ и стадиям FIGO
Международная клиническая классификация рака шейки матки по критериям ТNМ и стадиям FIGO

Этиология и патогенез

В последние годы возникновение рака шейки матки связывают с воздействием ВПЧ преимущественно типов 16 и 18.

Развитию опухолевого поражения шейки предшествуют, как правило, фоновые и предраковые процессы. К фоновым процессам относят:
■ эрозию шейки матки;
■ лейкоплакию шейки матки;
■ полипы шейки матки;
■ плоские кондиломы.

Предраковым заболеванием считается дисплазия.

Раковая опухоль может располагаться на влагалищной порции шейки матки или в цервикальном канале.

Различают следующие формы роста:
■ эндофитный — 52%;
■ экзофитный — 32%;
■ смешанный — 16%.

Опухоль распространяется по протяжению и путем лимфогенного метастазирования. Гематогенное метастазирование обнаруживается на поздних стадиях рака (во влагалище, кости, печень, кишечник).

Рак шейки матки часто поражает влагалище путем распространения по лимфатическим сосудам и контактно. Тело матки поражается редко и только по протяжению. Чаще наблюдается распространение процесса на параметральную клетчатку и регионарные ЛУ.

Клинические признаки и симптомы

На ранних стадиях рака шейки матки симптоматика очень скудна.

Позднее появляются следующие симптомы в различном сочетании:
■ бели;
■ боли;
■ кровотечения.

Кровотечения при раке шейки матки бывают в виде мажущих или обильных кровянистых выделений, а также могут возникать в результате незначительной травмы (спринцевание, твердый стул, внутреннее исследование пальцем или зеркалами, половой акт и т.д.).

При отторжении некротических участков вскрываются лимфатические сосуды и щели, что приводит к выделению водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев, без запаха или зловонных при присоединении инфекции.

Боли при раке шейки матки — поздний симптом, указывающий на вовлечение в опухолевый процесс ЛУ и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза. Чаще всего пациенток беспокоят боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних конечностях.

Бели, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку появляются симптомы, связанные с поражением этих органов:
■ нарушения мочеиспускания;
■ атония кишечника;
■ примесь крови в моче и кале;
■ пузырно-влагалищные, пузырно-шеечные и влагалищно-кишечные свищи.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Распознавание рака шейки матки основывается на данных:
■ анамнеза;
■ осмотра шейки матки с помощью зеркал;
■ прямокишечно-влагалищно-брюшно-стеночного исследования;
■ кольпоскопии, цитологического и гистологического изучения материала.

Состояние регионарных ЛУ оценивают с помощью УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

По гистологическому строению чаще всего встречается плоскоклеточный рак (более 90%), значительно реже — аденокарцинома (менее 10%) и совсем редко — железисто-плоскоклеточный и мелкоклеточный рак.

Дифференциальный диагноз

При диагностике рака шейки матки следует иметь в виду возможность наличия таких заболеваний, как:
■ саркомы шейки матки;
■ полипы;
■ миома;
■ остроконечные кондиломы;
■ эндометриоз;
■ твердый шанкр и туберкулез. 

Диагноз ставят на основании результатов цитологического и гистологического исследований.

Клинические рекомендации

Лечение больных раком шейки матки обычно сочетает хирургическое вмешательство и применение различных способов лучевой терапии.

С начала 70-х гг. XX в. проводится интенсивное изучение возможности внедрения в практику лечения больных раком шейки матки химиотерапии и ее сочетания с лучевым и хирургическим лечением. В результате проведенных исследований установлено, что химиопрепараты усиливают эффективность лучевого воздействия. Кроме того, они уменьшают число клеток, находящихся в фазе покоя, способствуя гибели опухолевых клеток, резистентных к лучевой терапии.

Новым направлением в химиотерапии больных раком шейки матки является ее применение в качестве неоадъювантной (до операции и лучевой терапии). Теоретическими предпосылками для этого являются лучшая доставка лекарств сосудами, неповрежденными в результате лучевой терапии и операции; возможность уменьшения размеров опухоли с целью повышения эффективности последующих методов лечения; возможность уничтожения микрометастазов.

Оперативное лечение

Схемы лечения определяются в первую очередь стадией опухолевого процесса:
■ IA1 стадия — лечение может быть ограничено только удалением шейки матки (конизация или ампутация);
■ IА2 стадия — показана гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией;
■ IB1 стадия — необходимо выполнение операции Вертгейма;
■ IB2 стадия — предпочтительнее на первом этапе провести предоперационное облучение с последующей расширенной гистерэктомией (операцией Вертгейма);
■ IIА стадия — показано предоперационное облучение с последующей операцией Вертгейма;
■ IIВ стадия — на первом этапе целесообразно провести 2 курса химиотерапии с интервалом 2 недели (схемы см. ниже). Спустя 2 недели начинают курс лучевой терапии, по окончании которой через 2 недели можно выполнить операцию Вертгейма;
■ III стадия — показана сочетанная лучевая терапия с предшествующими 2 курсами неоадъювантной полихимиотерапии с интервалом 2 недели (схемы см. ниже);
■ IV стадия — может быть предпринята попытка проведения химиотерапии, однако основным лечением является симптоматическое.


В то же время при IB1, IB2, IIА и IIВ стадиях вместо операции Вертгейма широко применяется сочетанная лучевая терапия (в отсутствие условий для выполнения операции).

При наличии метастазов в регионарных и поясничных ЛУ после оперативного вмешательства целесообразно проводить повторную лучевую терапию.

В настоящее время комбинированное лечение, включающее химиотерапию и облучение, становится общепринятым стандартным методом терапии пациенток с местнораспространенным раком шейки матки.

Монохимиотерапия

В качестве монохимиотерапии при IB, IIА, IIВ, III стадиях рака шейки матки используются следующие схемы:
Гемцитабин в/в капельно в течение 30 мин 1 г/м2 1 р/нед, 3 нед, повторные курсы проводятся с недельным перерывом или
Доцетаксел в/в в виде 1-часовой инфузии 100 мг/м2 1 раз в 3 нед, число курсов определяется эффектом применения средства или
Иринотекан в/в в виде 90-минутной инфузии 250—300 мг/м2 1 раз в 3 нед, или в/в капельно 100 мг/м2/нед в 3—4 введения, или 150 мг/м2 1 раз в 2 нед, число курсов определяется индивидуально или
Паклитаксел2 в/в в виде 3-часовой инфузии 175 мг/м2 1 раз в 3 нед, 2 курса или
Топотекан в/в капельно 1,5 мг/м2 1 р/сут, 5 сут, повторные курсы каждые 3 нед или
Фторурацил в/в в виде непрерывной инфузии 1 г/м2/сут, 5 сут, повторный курс через 3 нед или
Цисплатин в/в капельно 100— 110 мг/м2 1 раз в 3 нед, или 20 мг/м2 с 1-го по 5-й день каждые 3 нед, или в виде 4-часовой инфузии 40 мг/м2 1 р/нед в ходе проведения лучевой терапии, 6 нед.

Полихимиотерапия

В качестве полихимиотерапии используют комбинации следующих ЛС: блеомицина, винкристина, доцетаксела, ифосфамида, метотрексата, фторурацила, цисплатина.

Преимущество применения полихимиотерапии перед монохимиотерапией не доказано, ее эффективность составляет 20—30%:
Карбоплатин в/в капельно 450 мг/м2
в 1-е сут или Цисплатин в/в капельно 100 мг/м2 в 1-е сут
+
Фторурацил в/в в виде непрерывной инфузии 1 г/м2/сут, 5 сут или
Доцетаксел в/в 75 мг/м2 в 1-е сут
+
Цисплатин в/в капельно 75 мг/м2 на 5-е сут (курс повторяют каждые 3—4 недели) или
Блеомицин в/в в виде непрерывной инфузии 20 мг/сут, 3 сут
+
Винкристин в/в капельно 1 мг/м2 в 1-е сут
+
Цисплатин в/в капельно 60 мг/м2 в 1-е сут (эта схема может быть использована в комбинации с сочетанной лучевой терапией) или
Паклитаксел в/в капельно 135 мг/м2  в 1-е сут
+
Цисплатин в/в капельно 60—80 мг/м2  в 1-е сут (курс повторяют каждые 3 недели) или
Блеомицин в/в капельно 15 мг в/в  в 1-е сут
+
Ифосфамид2 в/в капельно 1 г/м2 1 р/сут, 5 сут
+
Цисплатин в/в капельно 50 мг/м2  в 1-е сут или
Доксорубицин в/в капельно 50 мг/м2  в 1-е сут
+
Метотрексат в/в капельно 40 мг/м2   в 1-е сут
+
Цисплатин в/в капельно 50 мг/м2 в 1-е сут (курс повторяют через 3—4 нед). 

Применение неоадъювантной или адъювантной химиотерапии у больных раком шейки матки до настоящего времени является предметом дискуссий и дальнейшего исследования.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности химиотерапии у больных раком шейки матки проводится по изменению размеров опухоли и инфильтратов в параметральной клетчатке, а также по степени лечебного патоморфоза опухоли.

Эффективность отдельных противоопухолевых ЛС при лечении больных раком шейки матки по схемам монохимиотерапии варьирует от 10 до 40%:
■ цисплатин — 20—40%;
■ карбоплатин — 28%;
■ фторурацил — 20%;
■ паклитаксел — 17%;
■ доцетаксел — 13%.

Эффективность полихимиотерапии больных раком шейки матки по сводным данным составляет 20—30%.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты лечения зависят от токсического действия применяемых ЛС.

Прогноз

Прогноз при раке шейки матки главным образом зависит от стадии заболевания.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:
■ высокая степень распространения опухолевого процесса;
■ двустороннее поражение параметрия;
■ наличие метастазов в регионарных и поясничных ЛУ;
■ анемия;
■ наличие опухоли в крае иссеченного органа.

При IA стадии пятилетняя выживаемость приближается к 100%, при IB стадии составляет 92—98%, при II стадии — 62— 84%, при III стадии — 30—72%, при IV стадии — 0—11%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология