Наследственные нарушения обмена веществ. Врожденный гипотиреоз

04 Мая в 14:42 1018 0


В периоде новорожденности могут быть диагностированы 50 различных форм наследственных заболеваний обмена веществ.

В настоящей главе рассматриваются те из них, лечение которых, начатое в неонатальном периоде, позволяет предотвратить возникновение в дальнейшем умственной отсталости и других инвалидизирующих расстройств.

К ним относятся:
■ врожденный гипотиреоз;
■ фенилкетонурия;
■ синдром Видемана—Беквита;
■ врожденная дисфункция коры надпочечников.

В основе указанных расстройств лежат генные мутации, приводящие к недостаточности или полному отсутствию того или иного фермента. Эти заболевания моногенны и наследуются в большинстве случаев по аутосомно-рецессивному типу. Новорожденные, страдающие этими заболеваниями, в целом не отличаются от здоровых детей, а первые симптомы нередко неспецифичны.

Врожденный гипотиреоз

Эпидемиология

Врожденный гипотиреоз (ВГ) представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний среди новорожденных и встречается с частотой 1:4000—1:3300. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков.

Классификация

ВГ подразделяют на первичный (атиреоз, гипоплазия ЩЖ, нарушение синтеза гормонов) и вторичный (изолированный дефицит тиреотропного гормона — ТТГ, пангипопитуитаризм).

По течению выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый ВГ.

Этиология и патогенез

Генетический дефект до настоящего времени не установлен, однако выделен целый ряд факторов, позволяющих отнести ВГ к группе наследственных нарушений обмена веществ:
■ преобладание девочек среди детей с ВГ;
■ наличие других нарушений функции ЩЖ у родственников больного;
■ высокая распространенность ВГ у близнецов и ближайших родственников;
■ более высокая, чем в среднем в популяции, частота выявления при ВГ комплекса гистосовместимости типов Aw24 и Bw44;
■ низкая распространенность ВГ у новорожденных негроидной расы.

В основе заболевания лежит дефицит гормонов ЩЖ, приводящий к нарушению формирования головного мозга плода и ребенка в первые месяцы жизни. У 85— 90% новорожденных первичный ВГ обусловлен гипоплазией или аплазией ЩЖ.

Клинические признаки и симптомы

При врожденном ВГ в первые дни жизни специфические симптомы могут отсутствовать или развиваться постепенно.

У некоторых новорожденных с ВГ имеются пупочная грыжа, большой язык (макроглоссия), широко расставленные глаза (гипертелоризм). В некоторых случаях дети с ВГ рождаются позже срока. Возможно наличие низкого тембра голоса, затянувшейся желтухи, сонливости, нарушения терморегуляции, мышечной гипотонии, гипорефлексии, слабого сосания. Могут отмечаться вздутие живота, запоры, мраморность кожи, брадикардия, ранняя анемия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В большинстве случаев в периоде новорожденности специфические клинические симптомы отсутствуют, а прогрессирование задержки психического развития происходит достаточно быстро. Эти обстоятельства диктуют необходимость раннего распознавания ВГ при помощи массового скрининга всех новорожденных.


Скрининг проводят путем исследования образцов крови, взятых у новорожденных на 4—7-е сутки жизни. Образцы помещают на фильтровальную бумагу, после чего определяют уровень Т4 и ТТГ. Диагностическое значение имеет повышение уровня ТТГ более 40 мМЕ/л (наиболее информативно) и снижение уровня Т4 менее 60 нмоль/л.

Дифференциальный диагноз

Поскольку типичные клинические признаки ВГ в неонатальном периоде наблюдаются только в 10—15% случаев, роль дифференциального диагноза выполняет массовый скрининг.

Клинические рекомендации

Всем новорожденным с ВГ показано проведение ЗГТ:
Левотироксин натрий (синтетический левовращающий изомер тироксина) внутрь 10—15 мкг/сут в 1—2 приема перед едой (с последующим увеличением дозы на 10 мкг с интервалом в 3—5 сут), пожизненно.

Полная заместительная доза для ребенка в возрасте младше 3 месяцев составляет 40—60 мкг/сут. Дозу подбирают под контролем уровня ТТГ в крови (его содержание в крови должно быть на нижней границе возрастной нормы) или до появления клинических признаков гипертиреоза (возбудимость, тахикардия, потливость); при достижении указанных критериев дозу уменьшают на 10 мкг/сут.

Благоприятную динамику умственного развития можно ожидать только при начале заместительной терапии в первые 30 дней жизни.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: нормальное умственное и физическое развитие ребенка.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Использование гормонов ЩЖ в низких дозах сопровождается увеличением риска развития слабоумия, в высоких — гипертиреоза.

Ошибки и необоснованные назначения

Позднее начало лечения (после 30-го дня жизни).

Прогноз

Своевременное выявление и начало лечения ВГ способствует профилактике умственной отсталости. Если лечение начато на 2—4-м месяце жизни или позже, то его эффективность невысока, и в большинстве случаев развивается слабоумие различной степени выраженности.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология