Нарушение репродуктивной функции при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников

03 Мая в 17:39 2140 0


Нарушение репродуктивной функции у больных c доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников — следствие нарушения взаимосвязи органов регуляции репродуктивной системы, органов, принимающих участие в метаболических процессах, и органов-мишеней.

Эпидемиология

Большинство опухолей яичников являются доброкачественными. По данным различных авторов, они составляют от 66,8 до 90,3% всех новообразований. Доброкачественные опухоли яичников встречаются в основном у женщин репродуктивного возраста (30— 40 лет) и в 20% случаев бывают двусторонними, достигая больших размеров.

У каждой 5-й пациентки как основной симптом новообразования яичников отмечается бесплодие.

Классификация

Все доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников у женщин репродуктивного возраста, страдающих бесплодием, подразделяются на:
■ эпителиальные опухоли (доброкачественные, пограничные);
■ опухоли стромы полового тяжа;
■ герминогенные опухоли;
■ опухолевидные процессы:
— гиперплазия стромы яичника и гипертекоз;
— массивный отек яичника;
— единичная фолликулярная киста и киста желтого тела;
— множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники);
— множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела;
— эндометриоз;
— поверхностные эпителиальные кисты-включения;
— простые кисты;
— воспалительные процессы;
— параовариальные кисты. Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли (серозные и муцинозные).

Этиология и патогенез

В генезе бесплодия при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников значительную роль играет сопутствующая патология:
■ органов малого таза:
— наружный генитальный эндометриоз;
— спаечный процесс в малом тазу;
— различные нарушения проходимости маточных труб;
■ эндо- и миометрия (встречается в 29,1% случаев при опухолях и 47,5% при опухолевидных образованиях):
— внутренний эндометриоз;
— гиперплазия эндометрия;
— хронический эндометрит;
— пороки развития матки;
■ заболевания шейки матки (28 и 55,3% соответственно):
— эрозия;
— лейкоплакия;
— эндоцервициты;
■ изменения в органах, влияющих на функцию репродуктивной системы:
— функциональные и органические поражения гипоталамо-гипофизарной системы;
— нарушение функции печени;
— снижение содержания витамина Е и каротиноидов в сыворотке крови (у 69% пациенток);
— дисгормональные заболевания молочных желез (встречаются в 91,1% случаев при опухолях яичников и 82,8% при опухолевидных образованиях);

Результаты иммунологических исследований (изменение системного и локального иммунитета, наличие антител к фосфолипидам, нарушение свертывающей системы крови, изменение интерферонового статуса), частое сочетание с аутоиммунным тиреоидитом и другими соматическими и гинекологическими заболеваниями свидетельствуют о том, что в природе бесплодия при доброкачественных новообразованиях яичников ведущую роль играют аутоиммунные процессы (аутоиммунный оофорит).

Клинические признаки и симптомы

У большинства пациенток с опухолями и опухолевидными образованиями яичников отсутствуют характерные клинические симптомы, присущие какой-либо одной опухоли.

Из клинических особенностей следует отметить:
■ отягощенную наследственность;
■ высокую частоту перенесенных воспалительных и инфекционных заболеваний (96,1%), при этом у 90% пациенток в анамнезе имеется не одно, а несколько перенесенных заболеваний;
■ нарушение менструальной функции;
■ снижение детородной функции;
■ заболевания ЩЖ;
■ сочетанные изменения в органах-мишенях (молочные железы, матка, шейка матки);
■ поливалентная аллергия;
■ укорочение репродуктивного периода.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика доброкачественных и опухолевидных образований яичников базируется на основании системного подхода при проведении комплексного клинико-лабораторного обследования и включает:
■ тщательный сбор анамнестических данных (наследственные, инфекционные, соматические и гинекологические заболевания);
■ аллергологический анамнез;
■ жалобы с подробной характеристикой болевого синдрома, менструальной и генеративной функций;
■ биманульное исследование;
■ кольпоскопию;
■ микробиологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища;
■ обследование для выявления заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП);
■ оценку функционального состояния яичников — по тестам функциональной диагностики;
■ обследование супруга (спермограмма, тест на антиспермальные антитела).

Специальные методы исследования и дифференциальная диагностика нозологических образований яичников и сочетанных изменений органов репродуктивной системы включают:
■ биохимическое исследование крови (определение концентрации в сыворотке крови витамина А, каротиноидов, белка, прямой фракции и общего уровня билирубина, альбумина, глюкозы, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевины, креатинина, электролитов (калий, натрий, хлор), кальция, магния, железа, фосфора, холестерина). При повышенном уровне глюкозы или изменении уровня холестерина рекомендуется исследования липидного спектра крови;
■ гормональное исследование (определение уровня в сыворотке крови ДЭА-С, ЛГ, пролактина, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, прогестерона, ТТГ, свободного Т3 и Т4);
■ определение уровня в сыворотке крови антигенных маркеров опухолевого роста: СА-125, СА-15-3; СА-19-9; а-фетопротеина (АФП), раково-эмбрионального антигена (РЭА);
■ оценку иммунного статуса (исследование клеточного звена иммунитета; определение концентрации иммуноглобулинов классов М, А, G; оценку интерферонового статуса; определение антифосфолипидных антител (к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину) и определение активности Ca2+/Mg2+-зависимой эндонуклеазы в клетках периферической крови);
■ УЗИ органов малого таза (трансабдоминальное и трансвагинальное), при необходимости проведение допплерографии опухолевого образования яичника;
■ УЗИ ЩЖ;
■ обследование молочных желез (УЗИ и маммография — по показаниям);
■ УЗИ органов брюшной полости;
■ гистеросальпингографию (позволяет выявить сочетанную патологию в малом тазу, определить состояние маточных труб, косвенно судить о наличии перитубарных спаек и спаечного процесса в малом тазу).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими заболеваниями:
■ доброкачественное, пограничное или злокачественное образование яичника;
■ эпителиальное (серозная цистаденома) или ретенционное кистозное образование яичника;
■ эндометриоидная киста или киста желтого тела;
■ кистозное образование яичника или маточной трубы сактосальпинкс (гидросальпинкс).

Клинические рекомендации
Оперативное лечение

Первый этап лечения пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников — оперативное вмешательство.

Операцией выбора является лапароскопия, которая позволяет:
■ точно диагностировать патологию в малом тазу;
■ провести органосохраняющую операцию — удалить новообразование яичника с сохранением непораженной ткани и выполнить биопсию второго яичника (с последующим патоморфологическим исследованием);
■ одновременно устранить сопутствующие патологические изменения:
— выполнить консервативную миомэктомию;
— коагулировать очаги эндометриоза;
— рассечь спайки;
— выполнить по показаниям сальпингоовариолизис и сальпингостомию.

Для уточнения состояния полости матки наряду с лапароскопией показано проведение гистероскопии. При обнаружении внутриматочной патологии (синехий, субмукозной миомы матки или неполной перегородки матки) рекомендуется проведение гистерорезектоскопии.

Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде для восстановления репродуктивной функции проводят комплексную терапию с учетом лапароскопического диагноза в отношении нозологического образования яичника.

Антибактериальная терапия

Для снижения риска развития послеоперационных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде рекомендовано в/в введение одной терапевтической дозы антибиотиков широкого спектра действия. Это позволяет снизить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений в среднем на 10—30%.

Неблагоприятное влияние на исход оперативного вмешательства оказывают следующие факторы:
■ наличие хронических очагов инфекции:
— эрозии шейки матки;
— хронический эндометрит;
— сальпингоофорит;
— ЗППП;
■ длительное и травматичное вмешательство;
■ большая кровопотеря. Необходимость продолжения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде зависит от перечисленных выше факторов, а также от осложнений послеоперационного периода (состояния пациентки, температуры тела, результатов клинического исследования крови).

ЛС выбора:
Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут, 5—10 сут или
Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут
±
Метронидазол в/в 100 г 3 р/сут, 5—10 сут или
Цефепим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или
Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут или
Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 2 р/сут. 


Альтернативные ЛС:
Азитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут,
5—10 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3 р/сут, 5—10 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м
1,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или Доксцициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут,
5—10 сут или Имипенем/циластатин в/в или в/м
0,5 — 1 г 2—3 р/сут, 5 — 10 сут или
Меропенем в/в 0,5—1 г 2—3 р/сут,
5—10 сут гили Офлоксацин в/в 0,2 г 2 р/сут, 5—10 сут или
Рокситромицин внутрь 0,15 г 2 р/сут, 5—10 сут
±
Метронидазол внутрь 0,25 г 3 р/сут, 5—10 сут.

При применении антибиотиков обязательно назначение противогрибковых средств:
Итраконазол внутрь 100 мг 2 р/сут,
5—10 сут или Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут,
5—10 сут или Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

Иммунотерапия

Иммунокоррегирующую терапию целесообразно начинать за 1—2 дня до оперативного лечения и продолжать в течение 5—10 дней в качестве монотерапии (при спаечном процессе I—II степени в отсутствие признаков воспалительного процесса) или в сочетании с антибактериальной терапией (при спаечном процессе III— IV степени).

ЛС выбора:
Аминодиоксотетрагидрофталазиндион натрия дигидрат в/м 0,1 г/сут, 5 сут, затем 0,1 г через сутки, на курс 5 —10 инъекций.

Альтернативные ЛС:
Полиоксидоний в/м 6 мг 1 р/сут, 3 сут, затем 6 мг через сутки, на курс 5—10 инъекций.

Терапия гепатопротекторами

Применение гепатопротекторов усиливает действие противомикробных ЛС в раннем послеоперационном периоде и снижает частоту побочных эффектов при проведении гормонотерапии в позднем реабилитационном периоде за счет улучшения метаболических процессов в печени на уровне гепатоцитов:
Силибинин внутрь 1 капс. 3 р/сут, 15—30 дней, всего 2 курса с интервалом 1—2 мес или 
Эссенциальные липиды внутрь 2 капс. 3 р/сут, 14 сут, далее по 1 капс. 3 р/сут, 15—30 сут.

Терапия системными энзимами

Назначение системных энзимов на раннем этапе комплексной консервативной терапии способствует улучшению репаративных процессов в поврежденных тканях и коррекции аутоиммунных нарушений и также снижает частоту побочных эффектов гормонотерапии в позднем реабилитационном периоде:
Системные энзимы внутрь 3 драже 3 р/сут, 14 сут, далее 8 драже 3 р/сут, 2 мес.

Метаболическая и мембраностабилизирующая терапия

Обязательным компонентом фармакотерапии нарушений репродуктивной функции при доброкачественных опухолях яичников является метаболическая и мембраностабилизирующая терапия, направленная на нивелирование имеющихся метаболических нарушений, которая проводится в позднем реабилитационном периоде.

Метаболический комплекс 1:
Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, с 8—9-го по 13—14-й день менструального цикла
Кальция пантотенат внутрь 0,1 г 3 р/сут, с 8—9-го по 13—14-й день менструального цикла
Кокарбоксилаза в/м 0,1 г 1 р/сут, с 8—9-го по 13—14-й день менструального цикла
Липоевая кислота внутрь 1 табл. 3 р/сут, с 8—9-го по 13—14-й день менструального цикла
Рибофлавин в/м 1 мл 1 р/сут, с 8—9-го по 13—14-й день менструального цикла.

Метаболический комплекс 2:
Витамин Е внутрь 0,1 г 3 р/сут, с 15-го по 22-й день менструального цикла
Инозин внутрь 0,2 г 3 р/сут, с 15-го по 22-й день менструального цикла
Метионин внутрь 0,5 г 3 р/сут, с 15-го по 22-й день менструального цикла
Оротовая кислота (калиевая соль) внутрь 0,5 г 3 р/сут, с 15-го по 22-й день менструального цикла
Пиридоксальфосфат внутрь 20 мг 3 р/сут, с 15-го по 22-й день менструального цикла
Фолиевая кислота внутрь 1 мг 3 р/сут, с 15-го по 22-й день менструального цикла.

Вне беременности метаболический комплекс рекомендуется принимать ежемесячно, во время беременности — в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом 2—3 недели. Мембраностабилизирующая терапия: Аскорбиновая кислота/рутозид внутрь 1 табл. (50 мг) 3 р/сут, 1 мес.

Терапия тиреотропными ЛС

По показаниям могут быть назначены тиреотропные ЛС:
Левотироксин внутрь 25—50 мкг за 30 мин до завтрака, длительность терапии подбирается индивидуально или
Левотироксин/лиотиронин внутрь 40 мкг/10 мкг по 1/4—1/2 табл. за 30 мин до завтрака, длительность терапии подбирается индивидуально или
Левотироксин/лиотиронин/калия йодид внутрь 70 мкг/10 мкг/150 мкг по 1/4—1/2 табл. за 30 мин до завтрака, длительность терапии подбирается индивидуально.

Индукция овуляции

При необходимости с целью обеспечения наступления беременности проводят контролируемую индукцию овуляции кломифеном или гонадотропинами. Индукция овуляции кломифеном: Кломифен внутрь 100 мг 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 5-го по 9-й день менструального цикла.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. В дальнейшем УЗИ проводят через день, при размере лидирующего фолликула более 16 мм — ежедневно.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. 

ЛС выбора:
Менотропины в/м 150—225 МЕ
1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут или 
Урофоллитропин в/м 150—225 МЕ
1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Альтернативные ЛС (при высоком риске СГЯ):
Фоллитропин альфа в/м 100—150 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток, с 3—5-го дня менструального цикла, 7—15 сут.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивают по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов дозу увеличивают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула диаметром 18—20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают, назначают:
Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

ЛС выбора:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 1—3 р/сут, 10—12 сут или
Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище 100 мг 2—3 р/сут, или 
в/м 1 мл 25% р-ра 1 р/сут, 10—12 сут. Альтернативные ЛС (в отсутствие СГЯ):
Гонадотропин хорионический в/м 1500—2500 ЕД 1 р/сут на 3-й, 5-й и 7-й дни лютеиновой фазы.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — наступление беременности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее частые побочные эффекты при приеме витаминов и витаминоподобных ЛС — аллергические реакции.

Ошибки и необоснованные назначения

С учетом стимулирующего воздействия на яичники эфферентные методы в лечении бесплодия на фоне доброкачественных опухолей или опухолевидных образований яичников необходимо применять с особой осторожностью; применение озонотерапии нежелательно.

Прогноз

Уже после проведенного оперативного лечения по поводу доброкачественных новообразований яичников беременность наступает в 53,2%.

Своевременная коррекция эндокринных, иммунных и метаболических нарушений позволяет восстановить репродуктивную функцию у 80,5% больных.

Сроки наступления беременности составляют: от 1 месяца до года после окончания лечения — 41,1%, от 1 года до 2 лет — 31,3%, от 3 до 4 лет — 19,1%, 5 лет и более — 7,6%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология