Место доксициклина в лечении урогенитального хламидиоза и воспалительных заболеваний органов малого таза

03 Мая в 10:29 2120 0


В настоящее время урогенитальный хламидиоз занимает первое место по распространенности среди всех бактериальных заболеваний, передающихся половым путем, причем его частота постоянно растет. Так, по данным ВОЗ, в 1989 г. в мире зарегистрировано 50 млн случаев урогенитального хламидиоза, в 1995 г. — 89 млн, в 1999 г. — 92 млн. В США регистрируется примерно 500 000 новых случаев в год, однако, по оценке Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), истинная частота урогенитального хламидиоза составляет 3— 4 млн. Это связано с тем, что у 75— 80% инфицированных женщин и 50% мужчин наблюдается бессимптомное течение заболевания.

В России регистрация урогенитального хламидиоза началась в 1994 г. С тех пор официальные статистические данные свидетельствуют о ежегодном удвоении в стране числа случаев впервые установленной хламидийной инфекции. Результаты опроса специалистов здравоохранения свидетельствуют, что в Пермской области распространенность урогенитального хламидиоза колеблется от 5 до 50%, в Тверской области у практически здоровых лиц он выявляется в 5,5% случаев, у лиц с жалобами, обратившихся за медицинской помощью, — в 40% случаев, в Санкт-Петербурге инфицированность женщин составляет от 12 до 18%. Согласно официальной статистике, заболеваемость урогенитальным хламидиозом в России в 2—3 раза выше, чем заболеваемость гонореей.

C. trachomatis выявляется у 65% женщин с симптомами цервицита или уретрита, у57%— страдающих бесплодием и у 87% — с невынашиванием беременности.

По данным ВОЗ (1993 г.), 40—50% детей, рожденных матерями с хламидийным цервицитом, имеют клинические признаки хламидиоза различной локализации (конъюнктивит, пневмония, уретрит, вульвовагинит, артрит и др.). У женщин, страдающих урогенитальным хламидиозом, чаще рождаются мертвые дети и дети с пониженным весом.

Следует отметить, что заражение детей может происходить не только при прохождении через родовые пути матери, но и при бытовом контакте, например использовании общих предметов туалета (полотенце, мочалка). Отсутствие выраженных клинических симптомов приводит к поздней обращаемости детей за медицинской помощью, что, по мнению некоторых авторов, сопряжено с потенциальной опасностью последующего развития у них бесплодия вследствие рубцовых изменений фаллопиевых труб у девочек и орхоэпидидимита — у мальчиков.

Предполагают, что C. trachomatis может играть роль в развитии рака шейки матки и повышать восприимчивость к ВИЧ-инфекции. Кроме того, урогенитальный хламидиоз является одной из основных причин еще одной социально значимой патологии — воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). При отсутствии специфического лечения ВЗОМТ развивается примерно у 40% женщин, страдающих урогенитальным хламидиозом.

Точную частоту и распространенность ВЗОМТ определить сложно в связи с частым отсутствием симптомов и разнообразием клинической картины, осложняющих диагностику. В США ВЗОМТ является причиной 2,5 млн визитов к врачу, 200 000 госпитализаций и 100 000 хирургических вмешательств в год. Острый эпизод ВЗОМТ ежегодно регистрируется более чем у 1 млн американских женщин. У подростков новые случаи ВЗОМТ встречаются с частотой 2,5% в год. В России женщины с ВЗОМТ составляют 60—65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% — госпитализированных.

К числу серьезных осложнений ВЗОМТ относятся бесплодие, эктопическая беременность, преждевременные роды и инфекция новорожденных. Пациентки с диагнозом ВЗОМТ в 6 раз чаще, чем в популяции, страдают эндометриозом и в 10 раз чаще — хроническим болевым синдромом. Частота внематочной беременности у женщин с ВЗОМТ в 10 раз превышает таковую у женщин в целом. Бесплодие после одного острого эпизода ВЗОМТ наблюдается примерно в 10% случаев. При каждом последующем эпизоде риск осложнений повышается. Ежегодные экономические затраты, связанные с ВЗОМТ, составляют в США 4,2 млрд долларов.

Таким образом, широкое распространение урогенитальной хламидийной инфекции и ВЗОМТ и их серьезные последствия для здоровья матери и ребенка диктуют необходимость активного выявления и лечения больных женщин и их половых партнеров.

ВЗОМТ имеют полимикробную этиологию, в структуре которой преобладают возбудители, передаваемые половым путем, — N. gonorrhoeae (25—50%) и C. trachomatis (25—30%). У женщин с ВЗОМТ также выделяются анаэробы, грамотрицательные бактерии и стрептококки. Спектр действия антибактериальных препаратов или их комбинаций, назначаемых для лечения ВЗОМТ, должен включать все вышеперечисленные возбудители и, прежде всего, N. gonorrhoeae и C. trachomatis.

Выявление и лечение гонореи и урогенитального хламидиоза имеет важное значение и для профилактики ВЗОМТ. Следует отметить, что отрицательные результаты эндоцервикального скрининга не исключают возможность инфицирования N. gonorrhoeae и C. trachomatis верхних отделов репродуктивной системы.


Поскольку хламидии являются облигатными внутриклеточными микроорганизмами, для лечения хламидиоза и ВЗОМТ применяют антибиотики, создающие высокие внутриклеточные концентрации. Самыми эффективными из них являются тетрациклины и макролиды.

Среди тетрациклинов для терапии ВЗОМТ и урогенитального хламидиоза используют доксициклин. Этот препарат отличается от других представителей данной фармакологической группы рядом благоприятных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. Он обладает почти абсолютной биодоступностью при приеме внутрь, не изменяющейся под влиянием пищи, имеет длительный период полувыведения, позволяющий поддерживать терапевтические концентрации в крови при одно-двукратном приеме в сутки, двойной путь экскреции, обусловливающий отсутствие необходимости коррекции дозы больным с почечной недостаточностью. Доксициклин вызывает меньше побочных эффектов, чем тетрациклин, и более безопасен в отношении лекарственных и пищевых взаимодействий.

К достоинствам доксициклина следует также отнести наличие лекарственных форм для энтерального и парентерального введения и низкую стоимость лечения.

Особым преимуществом обладает растворимый доксициклин в виде моногидрата (Юнидокс Солютаб). Форма моногидрата переносится гораздо лучше, чем гидрохлорид (не раздражает желудочно-кишечный тракт), а возможность растворять таблетку гарантирует удобство приема.

В спектр антибактериальной активности доксициклина входит большинство возбудителей ВЗОМТ. Особенно следует отметить высокую активность доксициклина в отношении C. trachomatis, которая была доказана в многочисленных клинических исследованиях, систематических обзорах и мета-анализах. По результатам мета-анализа, включавшего 12 рандомизированных клинических исследований, проведенных в течение 25 лет (с 1975 г. по 2001 г.), бактериологическая эффективность 7-дневного курса доксициклина в дозе 0,1 г 2 раза в сутки составила 97%. При этом частота нежелательных явлений при применении доксициклина (23%) достоверно не отличалась от таковой при применении однократной дозы азитромицина 1 г (25%). У пациентов со смешанной инфекцией недельный курс терапии доксициклином приводил к успешной эрадикации возбудителей хламидиоза и гонореи.

В настоящее время доксициклин наряду с азитромицином рассматривается в качестве препарата выбора для лечения урогенитального хламидиоза у мужчин и небеременных женщин. В североамериканских и европейских рекомендациях по лечению заболеваний, передающихся половым путем, доксициклину также отводится важное место в терапии ВЗОМТ. В частности, в рекомендациях Центров по профилактике и контролю заболеваний (США) к схемам выбора у госпитализированных пациентов с ВЗОМТ относится комбинация доксициклина (100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч) с цефалоспоринами II поколения, обладающими высокой антианаэробной активностью, — цефотетаном или цефокситином. В клинических исследованиях была показана равная эффективность и безопасность этих режимов доксициклина между собой и с комбинацией гентамицина и клиндамицина. Поскольку в России цефотетан и цефокситин не используются, их рекомендуют заменять другими препаратами с сильной антианаэробной активностью, в частности ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или нитроимидазолами (метронидазол).

Амбулаторным пациентам в качестве схемы первой линии рекомендуется комбинация доксициклина (100 мг внутрь каждые 12 ч) с внутримышечным цефокситином или цефалоспорином III поколения. В многоцентровом рандомизированном исследовании, включавшем 831 женщину с легкими и среднетяжелыми формами ВЗОМТ, комбинация однократной внутримышечной дозы цефокситина и 14-дневного перорального курса доксициклина не уступала по эффективности комбинации внутривенных препаратов цефокситина и доксициклина как в отношении непосредственных клинических и бактериологических результатов лечения, так и в отношении отдаленных исходов, таких как рецидивы заболевания, время до наступления беременности, частота хронической боли в малом тазу или эктопической беременности.

Таким образом, на сегодняшний день доксициклин сохраняет ведущие позиции в лечении таких широко распространенных и социально значимых заболеваний, как урогенитальный хламидиоз и ВЗОМТ. Высокая эффективность и хорошая переносимость перорального доксициклина позволяет лечить большинство больных ВЗОМТ в амбулаторных условиях, приводя таким образом к улучшению качества жизни пациентов и снижению расходов здравоохранения.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология