Меноррагии

02 Мая в 15:30 2896 0


Меноррагии (гиперменорея) — регулярные, длительные (более 7 дней) и обильные (более 80 мл) маточные кровотечения.

Эпидемиология

Частота меноррагий составляет 10—15%, хотя почти 1/з женщин предъявляют жалобы на обильные менструации.

Классификация

Классификация меноррагий основывается на этиологическом принципе; выделяют:
■ органические меноррагии, связанные с патологией матки, яичников и маточных сосудов;
■ дисфункциональные меноррагии (овуляторные и ановуляторные);
■ меноррагии, обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени, гипотиреоз);
■ ятрогенные меноррагии, связанные с неблагоприятным влиянием гормональных и негормональных ЛС.

Этиология и патогенез

Причины органических меноррагий:
■ полипы эндометрия;
■ гиперплазия эндометрия;
■ хронический эндометрит;
■ рак эндометрия;
■ подслизистая миома матки;
■ аденомиоз;
■ гормонопродуцирующие опухоли яичников;
■ злокачественные новообразования яичников;
■ дисплазия маточных сосудов;
■ артериовенозные шунты.

Длительность и обильность кровотечений может быть обусловлена нарушением механизмов начала и остановки менструального кровотечения и нарушениями в системе гемостаза.

В отсутствие органических причин и системных заболеваний к меноррагиям может приводить:
■ повышение экспрессии медиаторов воспаления и увеличение активности протеолитических ферментов в эндометрии;
■ активация местного фибринолиза;
■ нарушение ангиогенеза;
■ дисбаланс простагландинов и недостаточная вазоконстрикция;
■ замедленная регенерация эндометрия;
■ ятрогенное влияние гормональных (непрерывный режим применения пероральных и инъекционных прогестагенов; низкодозированные КПК) и негормональных ЛС.

Клинические признаки и симптомы

Меноррагии клинически проявляются обильными, длительными (более 7 дней) менструальными кровотечениями. Нередко они сочетаются с альгодисменореей, при которой менструации не только обильны, но и болезненны.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обязательные методы обследования при меноррагии:
■ клинико-анамнестическое обследование (уточнение характера и интенсивности кровотечения);
■ определение уровня в-субъединицы хорионического гонадотропина (в-ХГ) в сыворотке крови (исключение осложненной беременности);
■ клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
■ биохимический анализ крови (определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов);
■ развернутая коагулограмма;
■ определение в сыворотке крови уровня половых гормонов (ЛГ, ФСГ, ГСПГ, эстрадиол, прогестерон);
■ трансвагинальное УЗИ (на 5—7-й день менструального цикла);
■ обследование для выявления инфекций, передающихся половым путем.

Дополнительные методы обследования:
■ определение в сыворотке крови уровня гормонов щитовидной железы (при подозрении на патологию щитовидной железы);
■ определение в сыворотке крови маркеров СА-125, СА-19-9 (при опухолях яичников);
■ ультразвуковая цветовая допплерография органов малого таза;
■ гистеросальпингография;
■ МРТ органов малого таза;
■ ангиография сосудов малого таза (при подозрении на патологию сосудов матки);
■ биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);
■ гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при внутриматочной патологии) с последующим морфологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными меноррагиями и меноррагиями, являющимися симптомами различных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Приведенный выше комплекс клинико-лабораторных обследований (см. «Диагноз и рекомендуемые клинические исследования») позволяет исключить органические причины меноррагий.

Клинические рекомендации

Терапия меноррагии всегда включает 2 этапа:
■ 1-й этап — остановка маточного кровотечения;
■ 2-й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.

Выбор метода лечения на этих этапах зависит от причины, приведшей к меноррагии.

Методы остановки маточного кровотечения:
■ симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз — при дисфункциональных меноррагиях;
■ лечение основного заболевания (помимо консервативной гемостатической терапии) при экстрагенитальной патологии:
— гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки, резектоскопия или гистерэктомия — при наличии внутриматочной патологии;
— оперативное лечение — часто при осложненной маточной и внематочной беременности;
— эмболизация или склерозирование маточных сосудов — при их аномалиях.

При дисфункциональных меноррагиях лечение начинают с симптоматической гемостатической терапии. Применяют ЛС следующих групп:
■ НПВС;
■ ингибиторы фибринолиза;
■ ЛС, оказывающие ангиопротективное действие и улучшающие микроциркуляцию.

Наиболее рационально комплексное использование ЛС всех 3 групп.

Терапия НПВС

Применение НПВС способствует уменьшению менструальной кровопотери и выраженности альгодисменореи:
Диклофенак внутрь 50 мг 2 р/сут, до остановки кровотечения или
Мефенамовая кислота внутрь 0,5 г
3 р/сут, до остановки кровотечения или
Напроксен внутрь 0,5 г 3 р/сут, до остановки кровотечения или
Флурбипрофен внутрь 50 мг 4 р/сут, до остановки кровотечения.

Терапия ингибиторами фибринолиза

Применение ингибиторов фибринолиза приводит к выраженному уменьшению кровопотери, повышению уровня гемоглобина крови:
Аминокапроновая кислота внутрь
4—8 г/сут, до остановки
кровотечения или Аминометилбензойная кислота внутрь
750 мг/сут, до остановки
кровотечения или Транексамовая кислота внутрь 3—
6 г/сут, до остановки кровотечения.

Терапия ЛС, оказывающими ангиопротективное действие и улучшающими микроциркуляцию

Данные ЛС применяют в комплексе с другими ЛС, оказывающими гемостатическое действие:
 Этамзилат внутрь 0,25—0,5 г 4 р/сут, до остановки кровотечения.

Гормональная терапия

В отсутствие эффекта от негормональной гемостатической терапии в течение 3 дней с момента ее начала с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз:
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 2 мг 1 р/сут, 14 сут или 
Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 0,625 мг 1 р/сут или в/в 20—25 мг, затем внутрь по схеме, описанной выше, 14 сут
+
(после окончания курса)
Дидрогестерон внутрь 10 мг 1 р/сут, 10—14 сут или Медроксипрогестерон внутрь 10 мг 1 р/сут, 10—14 сут или
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 30 мкг/75 мкг 1 р/сут, 21 сут или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 30 мкг/150 мкг 1 р/сут, 21 сут или
Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 30 мкг/2 мг 1 р/сут, 21 сут или
Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 35 мкг/2 мг 1 р/сут, 21 сут или
Медроксипрогестерон внутрь 10 мг каждые 6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 10 мг 1 р/сут, 14—21 сут. 


При выборе схемы лечения предпочтение отдают КПК.

При тяжелых меноррагиях целесообразно «выключение» менструации путем введения внутриматочной рилизинг-системы с левоноргестрелом, назначения ЛС с антигонадотропным действием или агонистов ГнРГ:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую
ноздрю 3 р/сут, 6 мес или Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед, 6 мес или
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или
Даназол внутрь 200 мг 2—3 р/сут, 6 мес или
Левоноргестрел, внутриматочная
система, ввести в полость матки на 3—5-й день менструального цикла, однократно или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 р/28 сут, 6 мес или
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 р/28 сут, 6 мес.

В отсутствие эффекта от гормонотерапии показано хирургическое лечение — аблация эндометрия или гистерэктомия.

Профилактика рецидива меноррагий

После остановки кровотечения при дисфункциональных меноррагиях с целью профилактики их рецидива можно применять КПК или гестагены.

Длительность терапии определяется ее эффективностью и заинтересованностью женщины в беременности и может варьировать от 3 до 12 месяцев и более. Профилактическая терапия КПК: 
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла или
Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла или
Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла.

Профилактическая терапия гестагенами:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла или Медроксипрогестерон внутрь 10 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла или Норэтистерон 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла или Прогестерон внутрь 200—300 мг/сут в 2—3 приема с 5-го по 25-й день менструального цикла. В дни менструации можно проводить негормональную гемостатическую терапию по схемам, указанным выше. Длительность ее может варьировать от 3 до 12 месяцев и более.

Оценка эффективности лечения

Эффективность гемостатической терапии оценивают по степени уменьшения кровопотери.

Осложнения и побочные эффекты лечения

На фоне приема НПВС могут возникать диспепсия, дискомфорт в эпигастрии, диарея.

Побочные эффекты ингибиторов фибринолиза зависят от дозы и включают:
■ нарушения функции ЖКТ;
■ головокружение;
■ увеличение риска тромбообразования (редко при длительном использовании).

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частыми ошибками, приводящими к отсутствию эффекта от гормонального гемостаза, являются:
■ проведение гормонального гемостаза при не исключенной внутриматочной патологии;
■ резкое снижение дозы гормональных ЛС после остановки кровотечения.

Прогноз

Меноррагии являются одной из ведущих причин возникновения железодефицитной анемии у женщин. Использование ингибиторов фибринолиза позволяет снизить величину менструальной кровопотери на 45—60%, НПВС — на 20—25%, этамзилата — менее чем на 10%; КПК — примерно на 50%. Прогноз при органических меноррагиях зависит от течения основного заболевания, клиническим проявлением которого они являются.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология