Лимфогранулематоз и беременность

01 Мая в 10:45 6599 0


Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) — злокачественная опухоль, первично возникающая в лимфатических узлах (ЛУ).

Эпидемиология

Основной пик заболеваемости приходится на возраст 15—40 лет (в этой возрастной группе среди заболевших преобладают женщины), второй пик — на возраст старше 50 лет. В последние годы наличие второго пика стало подвергаться сомнению, т.к. при ретроспективном пересмотре гистологических ЛС и дополнительном иммуноферментном исследовании больных лимфогранулематозом старшей возрастной группы было выявлено большое число крупноклеточных неходжкинских лимфом.

Классификация

Выделяют 4 гистологических варианта лимфогранулематоза:
■ с преобладанием лимфоцитов — встречается в 5— 6% случаев;
■ нодулярный склероз — 30—45% случаев:
— со смешанно-клеточным составом;
— с лимфоидным истощением (отмечается более тяжелое течение заболевания, чаще встречаются генерализованные формы);
■ смешанно-клеточный вариант — 35—50% случаев;
■ лимфоидное истощение — до 10% случаев. Согласно международной клинической классификации выделяют следующие стадии распространения лимфогранулематоза:
■ стадия I — поражение одной лимфатической зоны или структуры (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани (IE). К лимфатическим структурам относят ЛУ, селезенку, вилочковую железу, лимфатическое глоточное кольцо, червеобразный отросток, пейеровы бляшки;
■ стадия II — поражение ЛУ двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани и регионарных ЛУ в сочетании или в отсутствие поражения других ЛУ по ту же сторону диафрагмы (IIE). Для II стадии рекомендуется указывать число пораженных лимфатических областей, например II4;
■ стадия III — поражение ЛУ или структур по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа/ткани (IIIE), поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (IIIES);
■ стадия IV — диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с поражением ЛУ или без него или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (нерегионарных) ЛУ. Поражение печени и костного мозга — всегда IV стадия.

Символом «X» при всех стадиях обозначается массивное поражение ЛУ:
■ для ЛУ узлов средостения — медиастинально-торакальный индекс (МТИ) (соотношение ширины средостения к ширине грудной клетки на уровне ThV—VI на стандартных прямых рентгенограммах) более 0,33;
■ любые опухолевые массы диаметром более 10 см.

Наличие хотя бы одного из симптомов интоксикации (профузная потливость по ночам, повышение температуры тела выше 38° С не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса, снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев) обозначается символом «Б», а их отсутствие — символом «А». Зуд до расчесов не является симптомом интоксикации.

Для выбора тактики лечения дополнительно используют группу прогностических факторов — так называемые факторы риска, которые в большей или меньшей степени определяют прогноз заболевания:
■ массивное поражение ЛУ средостения (МТИ > 0,33);
■ поражение 3 областей ЛУ или более;
■ ускорение СОЭ>30мм/ч при стадии Б и СОЭ > 50 мм/ч при стадии А;
■ экстралимфатическое поражение в пределах, обозначаемых символом Е.

Рецидивы лимфогранулематоза разделяют на:
■ ранние — возникшие в течение первых 12 месяцев после окончания лечения;
■ поздние — возникшие более чем через 12 месяцев после окончания лечения.

Этиология и патогенез

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени точно неизвестна.

Одним из предполагаемых этиологических факторов возникновения этого заболевания является вирус Эпштейна— Барр, однако сероположительная реакция на этот вирус отмечается всего у 50—70% пациентов со смешанно-клеточным вариантом заболевания и лишь в 10—42% — у пациентов с нодулярным склерозом.

Опухолевым субстратом лимфогранулематоза являются гигантские клетки Штернберга (Березовского—Штернберга или Штернберга—Рид), которые представляют собой малигнизированный клон клеток лимфоидного ряда, происходящих из зародышевого центра фолликулов ЛУ, и в 80% случаев являются В-лимфоцитами.

Клинические признаки и симптомы

Клиническую картину лимфогранулематоза определяет преимущественное поражение того или иного органа или системы.

Основным и наиболее ранним симптомом является увеличение ЛУ.

Заболевание начинается чаще всего с поражения шейно-надключичных ЛУ. При пальпации увеличенные ЛУ безболезненны, не спаяны с кожей, плотноэластической консистенции, могут образовывать крупные конгломераты.

Метастазирование происходит сначала лимфогенно в сопредельные ЛУ и лишь значительно позже — гематогенно в другие органы.

Селезенка вовлекается в патологический процесс в 25% случаев.

Наиболее часто поражаются следующие органы:
■ легкие — 20—30% случаев;
■ селезенка — 25% случаев;
■ кости — 14—20% случаев. Остальные органы: почки, молочные железы, яичники, щитовидная железа, центральная нервная система и др. — поражаются крайне редко (1—3% случаев).

Желудок всегда поражается вторично при прорастании из ретрогастральных ЛУ.

Поражение оболочек спинного мозга происходит при прорастании из близлежащих ЛУ по миелиновым оболочкам с образованием опухолевого инфильтрата, сдавливающего спинной мозг.

Приблизительно у 1/3 пациентов заболевание сопровождается симптомами интоксикации:
■ повышением температуры тела;
■ профузным потоотделением;
■ снижением массы тела.

У 10—15% пациентов отмечается кожный зуд до расчесов, у очень небольшого числа больных — боли в пораженных ЛУ после приема алкоголя.

Синдром сдавления верхней полой вены отмечается только при очень резком увеличении ЛУ средостения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз лимфогранулематоза устанавливают исключительно в том случае, если при гистологическом исследовании биоптата ЛУ найдены специфические многоядерные клетки Штернберга.

Для выбора адекватного объема терапии в объем обязательного обследования входят:
■ пункция и последующая биопсия ЛУ (узел должен быть взят целиком), в сложных случаях с иммунофенотипированием;
■ клинический анализ крови (изменения неспецифичны);
■ биохимический анализ крови (определение уровня в сыворотке общего белка и щелочной фосфатазы);
■ рентгенография легких в прямой и боковой проекциях (во время беременности используют специальный свинцовый фартук для защиты плода);
■ в отсутствие изменений на стандартных рентгенограммах, а также при очень больших размерах ЛУ средостения у небеременных обязательна компьютерная томография средостения для исключения невидимых при обычной рентгенографии увеличенных ЛУ средостения в первом случае и поражения легочной ткани и перикарда во втором случае; у беременных в этих случаях выполняют УЗИ на аппаратах последнего поколения;
■ УЗИ всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных ЛУ, печени и селезенки, щитовидной железы (при выраженном увеличении ЛУ шеи);
■ трепанобиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.

Дифференциальный диагноз

Лимфогранулематоз необходимо дифференцировать от других лимфом и различных лимаденитов. Дифференциальную диагностику проводят на основании клинико-лабораторных данных.


Во всех сомнительных случаях или при первичном подозрении на опухолевый процесс обязательно гистологическое исследование биоптата ЛУ.

Клинические рекомендации

В настоящее время существуют 3 метода лечения лимфогранулематоза: химиотерапия, лучевая терапия и комбинированное лечение.

До недавнего времени выявление лимфогранулематоза во время беременности считалось абсолютным показанием к ее прерыванию вне зависимости от срока.

Однако в последнее десятилетие были опубликованы результаты нескольких исследований, показавших возможность лечения этого заболевания во время беременности с использованием химиопрепаратов, не проникающих через плацентарный барьер и не оказывающих выраженное мутагенное воздействие.

Тактика ведения беременных с впервые диагностированным лимфогранулематозом или его рецидивом зависит от срока беременности и особенностей клинического течения заболевания:
■ при выявлении лимфогранулематоза в I триместре целесообразно прерывание беременности;
■ во II триместре (если женщина настаивает на сохранении беременности) необходимо проведение химиотерапии. Прервать лечение следует за 3 недели до планируемых родов, чтобы избежать миелосупрессивного влияния лечения на кроветворную систему ребенка;
■ в III триместре при хорошем самочувствии беременной и в отсутствие симптомов интоксикации, быстрого прогрессирования болезни и синдрома сдавления верхней полой вены предпочтительна и возможна выжидательная тактика и донашивание беременности до сроков, близким к срокам родов. Однако сразу после родов необходимо прерывать лактацию и начать лечение. В настоящее время большинство авторов считают возможным проводить химиотерапию и в последнем триместре беременности.

Отдельные клиники при I или II стадиях заболевания и при поражении только шейно-надключичных ЛУ применяют лучевую терапию.

Для лечения лимфогранулематоза во время беременности наиболее целесообразно применять следующую схему полихимиотерапии:
Блеомицин в/в капельно 10 мг/м2 в 1-й и 14-й день
+
Доксорубицин в/в капельно 25 мг/м2 в 1-й и 14-й день
+
Винбластин в/в капельно 6 мг/м2 в 1-й и 14-й день
+
Дакарбазин в/в струйно 375 мг/м2 в 1-й и 14-й день. Повторный курс проводят через 2 недели.

При I и ПА стадиях с благоприятным прогнозом необходимо использование не менее 4 курсов химиотерапии, при остальных стадиях — не менее 6 курсов.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — исчезновение опухоли.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно мутагенное действие, миелосупрессивное влияние лечения на кроветворную систему ребенка.

Прогноз

Как показал опыт ряда отечественных и зарубежных клиник, беременность и роды в период стойкой ремиссии лимфогранулематоза не отягощают прогноз заболевания.

Число рецидивов достоверно ниже (9%) в группе женщин, находившихся в полной ремиссии более 3 лет, но достигает 44% в группе женщин, рожавших в течение первых 3 лет после окончания лечения, что соответствует большей частоте рецидивов в эти сроки во всей популяции пациентов с лимфогранулематозом.

Таким образом, следует предупреждать женщин о нежелательности беременности в течение первых 3—5 лет после окончания лечения.

После родов женщинам, перенесшим лимфогранулематоз, показано более тщательное наблюдение в течение первых 3 лет.

Физическое развитие новорожденных, рожденных женщинами, находящихся как в стадии ремиссии, так и получающих лечение по поводу лимфогранулематоза во время беременности, их адаптация в первые дни неонатального периода не отличаются от таковых у детей, рожденных здоровыми матерями.

Реальная возможность выздоровления большого контингента пациенток молодого возраста и нормальное протекание у них в последующем беременности и родов поставила перед врачами совершенно новую проблему — сохранение репродуктивной функции у больных этой категории, а следовательно — задачу защиты яичников от повреждающего действия химиопрепаратов, в первую очередь алкилирующих ЛС, и лучевой терапии.

Известно, что при облучении паховоподвздошных областей у женщин аменорея наступает почти в 100%. Облучение парааортальных и паховых ЛУ также вызывает нарушение менструального цикла, но существенно реже. При применении полихимиотерапии, содержащей алкилирующие ЛС, аменорея наступает реже — в 76—83%, причем у 60% — транзиторная. Восстановление нормального цикла после полихимиотерапии происходит у 70% женщин моложе 20 лет, а в группе старше 30 лет — лишь у 20%. Применение схемы химиотерапии, описанной в «Клинических рекомендациях», редко вызывает аменорею у молодых больных.

С целью защиты яичников на весь курс химио- и лучевой терапии назначают гормональные ЛС, подавляющие овуляцию (низкодозированные КПК). В последние годы появились данные о том, что более эффективно в подобных ситуациях назначение агонистов ГнРГ.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология