Кровотечение. Кровотечение в последовом периоде

25 Апреля в 22:34 1638 0


Кровотечение в последовом периоде это кровотечение до рождения последа.

Эпидемиология

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%. В 20—45% случаев акушерские кровотечения являются причиной гибели женщин.

Классификация

Кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах можно подразделить на:
■ физиологическую — до 10% ОЦК (менее 0,5% массы тела), т.е. менее 500 мл;
■ патологическую — превышающую 10% ОЦК (более 0,5% массы тела), т.е. 500 мл и более;
■ массивную — превышающую 25—30% ОЦК (более 1% массы тела), т.е. 1000 мл и более.

Этиология и патогенез

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено нарушением отделения плаценты, частичным плотным прикреплением или истинным приращением плаценты, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

Клинические признаки и симптомы

Кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты или частичным плотным ее прикреплением, характеризуется обильными кровяными выделениями в период, когда вся плацента находится в полости матки.

Кровотечение при разрывах мягких родовых путей характеризуется появлением ярких кровяных выделений сразу после выделения последа. Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; введение сокращающих матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностику кровотечения, возникшего в результате задержки плаценты в полости матки, осуществляют с помощью наружных методов (признаки Шредера, Чукалова—Кюстнера, Альфельда, Довженко).

Диагностику кровотечения, возникшего в результате травмы мягких родовых путей, осуществляют путем осмотра наружных половых органов и исследования с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища.

Дифференциальный диагноз

Кровотечение, возникшее в результате разрывов шейки матки и мягких родовых путей, следует дифференцировать от кровотечений, связанных с нарушением отделения плаценты и выделения последа, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты, гипотонией матки, нарушениями гемостаза.

Клинические рекомендации

В случае появления кровяных выделений в последовом периоде при наличии признаков полного отделения плаценты с целью ускорения выделения последа показано применение приема Абуладзе или Креде—Лазаревича.

В отсутствие признаков полного отделения плаценты и кровопотери, достигающей 250—300 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию и возмещение кровопотери. Показано введение антибиотиков.

При истинном приращении плаценты ручное отделение неэффективно. Необходимо произвести лапаротомию, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки в зависимости от места локализации плаценты.

Общие принципы ведения родов:
■ коррекция гемодинамических нарушений;
■ устранение источника кровотечения путем ампутации или экстирпации матки;
■ купирование коагулопатии/кровотечения;
■ заместительная терапия факторами свертывания крови и их ингибиторами.

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах включает в себя:
■ своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьбу с искусственными абортами и невынашиванием;
■ рациональное ведение беременности, профилактику гестозов и осложнений беременности;
■ правильную оценку акушерской ситуации в родах, оптимальную регуляцию родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении;
■ рациональное ведение последового и раннего послеродового периодов, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, в конце периода изгнания, в последовом и раннем послеродовом периодах;
■ после рождения ребенка обязательными являются опорожнение мочевого пузыря, лед на нижние отделы живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Лечение должно быть комплексным и заключаться в остановке кровотечения, возмещении кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза, профилактике гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде.

Терапия утеротоническими средствами

Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно 
+
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно
+
Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Гемостатическая и кровезамещающая терапия

Альбумин, 5% р-р, в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Апротинин в/в капельно 50 000— 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости от конкретного ЛС), длительность терапии определяют индивидуально
+
Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в капельно 500 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в капельно 400 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Кальция глюконат, 10% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Плазма бесцитратная в/в 250 мл 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Транексамовая кислота в/в 500 мг 1—2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Этамзилат, 0,125% р-р, в/в 2—4 мл 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. 


По показаниям применяют эритроцитарную и тромбоцитарную массу.

Гемостатическую терапию проводят до остановки кровотечения.

Антибактериальная терапия

Для профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при кровотечении в последовом периоде назначают антибактериальные ЛС:
Амоксициллин/клавуланат в/м 1/0,2 г
3 р/сут, 7 сут или Ампициллин в/м 0,25—0,5 г 4 р/сут,
7 сут или Ампициллин/оксациллин в/м 1 г
4 р/сут, 7 сут или Гентамицин в/м 80 мг 2 р/сут, 7 сут
или
Линкомицин в/м 0,6 г 2 р/сут, 7 сут
или
Метронидазол, 0,5% р-р, в/в капельно
100 мл 2 р/сут, 7 сут или Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.

Противоанемическая терапия

В случае развития анемии назначают противоанемические средства:
Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
или
Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Оценка эффективности лечения

Лечение является эффективным при остановке кровотечения и сохранении жизни и здоровья матери и плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При большой кровопотере существует опасность развития ДВС-синдрома.

Ошибки и необоснованные назначения

Необходимо проводить адекватную кровезамещающую и противоанемическую терапию.

Прогноз

Прогноз зависит от величины кровопотери и сопутствующей патологии.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология