Клинические рекомендации. Слабость родовой деятельности

24 Апреля в 16:12 2326 0


Первичная слабость родовой деятельности — это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.

Вторичная слабость родовой деятельности — состояние, возникающее после периода длительной хорошей родовой деятельности, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходят замедленными темпами.

Эпидемиология

Частота первичной слабости родовой деятельности составляет примерно 5% от общего числа родов.
Вторичная слабость родовой деятельности встречается в 2,4% родов.

Классификация

См. выше.

Этиология и патогенез

Первичная слабость родовой деятельности возникает в результате недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, а также из-за неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы.

К группе риска развития слабости родовой деятельности относятся беременные с наличием в анамнезе детских инфекций, позднего менархе, имеющие нарушения менструального цикла, инфантилизм, пороки развития матки, рубец на матке, воспалительные заболевания половых органов, аборты и большое количество родов, крупный плод, многоводие, многоплодие, миому матки, переношенную беременность, прикрепление плаценты в области дна матки, выраженное ожирение и другие нарушения обмена веществ, а также первородящие старше 30 лет. Причиной слабости родовой деятельности могут быть изменения функции центральной нервной системы в результате нервно-психического напряжения и неблагоприятных следовых реакций после перенесенных травм головного мозга, приводящие к нарушениям центральных механизмов регуляции родовой деятельности.

Причины вторичной слабости родовой деятельности разнообразны. Факторы, приводящие к первичной слабости родовой деятельности, могут быть причиной вторичной слабости, если они менее выражены и оказывают отрицательное действие лишь в конце периода раскрытия и в периоде изгнания.

Вторичная слабость чаще всего возникает при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к родоразрешению: при клинически узком тазе, гидроцефалии, неправильном вставлении головки, поперечном и косом положении плода, неподатливых тканях родовых путей (вследствие незрелости и ригидности шейки матки, ее рубцовых изменений, стеноза влагалища, опухоли в малом тазу), тазовом предлежании плода, выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном вскрытии плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, неумелом и беспорядочном использовании утеротонических средств, спазмолитиков, обезболивающих и других ЛС.

В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового (гипопротеинемия), углеводного, липидного и минерального обменов.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности разнообразна. Схватки могут быть очень редкими, но удовлетворительной силы, достаточно частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, т.к. длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в мускулатуре матки.

При слабости родовой деятельности схватки имеют малую интенсивность (ниже 30 мм рт. ст.) или низкую частоту (менее двух за 10 мин). Маточная активность меньше 100 ЕМ. Тонус матки обычно ниже, чем при нормальных родах (менее 8 мм рт. ст.). Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева при слабости родовой деятельности замедлено (менее 1—1,2 см/ч). При первичной слабости родовой деятельности предлежащая часть (головка или ягодицы) длительно остается подвижной либо прижатой к входу в малый таз при соответствии его размерам. Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко имеется несвоевременное излитие околоплодных вод, что способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию половых путей роженицы и может закончиться асфиксией и гибелью плода.

Вторичная слабость родовой деятельности характеризуется большой длительностью родового акта, главным образом за счет периода изгнания. Схватки, бывшие вначале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или прекращается. Роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы. Возможны хориоамнионит, асфиксия и гибель плода.

Если родовая деятельность резко ослабевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует и края ее начинают отекать в результате ущемления между головкой плода и костями таза матери. Длительное неподвижное стояние предлежащей части в одной плоскости малого таза сопровождается сдавлением и анемизацией мягких тканей, что может привести к последующему возникновению мочеполовых и кишечно-половых свищей. Задержавшаяся в малом тазу головка плода, длительное время сдавливающая родовые пути, также подвергается неблагоприятному воздействию, что вызывает нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг, сопровождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности нередко наблюдаются гипо- и атонические кровотечения, а также послеродовые инфекционные заболевания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Первичную слабость родовой деятельности диагностируют на основании недостаточной маточной активности, снижения скорости сглаживания шейки и раскрытия маточного зева, длительного стояния предлежащей части плода во входе в малый таз и замедленного ее продвижения при соответствии размерам таза, увеличения продолжительности родов, утомления роженицы и страдания плода. 

Диагноз следует ставить в отсутствие динамики раскрытия шейки матки в течение 2 ч. Замедленное сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева четко видны при ведении партограммы. При мониторном наблюдении это возможно уже через 1—2 ч.

Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основывается на описанной выше клинической картине. Большую помощь при этом оказывают данные, полученные объективными методами регистрации (гистеро- и кардиотокография) в динамике родов, данные партограммы. Необходимо установить причину вторичной слабости, после чего решать вопрос о тактике ведения родов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику первичной слабости родовой деятельности следует проводить с патологическим прелиминарным периодом, дистоцией шейки матки, дискоординированной родовой деятельностью, клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода.

Вторичную слабость родовой деятельности очень важно дифференцировать от клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.

Клинические рекомендации

Лечение вторичной слабости родовой деятельности во многом сходно с лечением первичной слабости.

При вторичной слабости родовой деятельности, наступившей вследствие чрезмерной плотности плодных оболочек, показано их немедленное вскрытие.

Медикаментозный сон

Наилучшим средством борьбы с вторичной слабостью родовой деятельности в первом периоде родов является предоставление роженице медикаментозного сна-отдыха. Премедикация:
Дифенгидрамин, 1% р-р, в/в или в/м 1 мл, однократно
+
Тримеперидин, 2% р-р, в/в или в/м 1 мл, однократно. Через 15—20 мин после премедикации: Натрия оксибат в/в медленно 50—60 мг/кг. Сон наступает через 3—8 мин после введения ЛС и продолжается обычно в течение 2,5 ч.
Для отдыха роженицы также применяют:
Атропина сульфат, 0,1% р-р, в/м 1 мл, однократно
+
Диазепам, 0,5% р-р, в/м 2 мл, однократно
+
Дифенгидрамин, 2% р-р, в/м 1 мл, однократно
+
Дроперидол, 0,25% р-р, в/м 1 мл, однократно
+
Тримеперидин, 2% р-р, в/м 1 мл, однократно.
После пробуждения необходимо следить за характером родовой деятельности. В случае ее недостаточности показана родостимуляция.

Энергетическое обеспечение организма в родах

Аскорбиновая кислота в/в струйно или капельно 300 мг в 20 мл 10% р-ра декстрозы
+
Кальция глюконат, 10% р-р, в/в струйно 10 мл или
Кальция хлорид, 10% р-р, в/в струйно медленно 10 мл
+
Тиамина бромид в/в струйно или капельно 50—100 мг в 20 мл 10% р-ра декстрозы. Данные ЛС применяют с началом первого периода родов каждые 4 ч. 


Кроме того, вводят:
Мезодиэтилэтилендибензолсульфоната дикалия дигидрат, 1% р-р, в/в капельно 2 мл в 300 мл 0,9%о р-ра натрия хлорида каждые 6 ч.

Сенсибилизация матки

к окситотическим веществам
3-Окси-эстра-1,3,5(10)триен-17-он в/м 20 000—30 000 ЕД каждые 2—3 ч до 3 р/сут или
Эстрадиола дипропионат в/м 20 000— 30 000 ЕД в/м 2—3 ч до 3 р/сут.

Терапия утеротоническими средствами

Окситоцин применяют для лечения слабости родовой деятельности при открытии шейки матки больше 5 см:
Окситоцин в/в капельно (начиная с 6— 8 капель/мин, с постепенным увеличением количества капель на 5 каждые 5—10 мин, но не более 40 капель/ мин) 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы (концентрация окситоцина составляет 10 мЕД на 1 мл) или за щеку, начиная с 25 ЕД каждые 30 мин (при необходимости дозу увеличивают до 100 ЕД), до получения эффекта. 

Если возникает бурная родовая деятельность, то таблетку удаляют и полость рта прополаскивают 5% раствором натрия бикарбоната.

Простагландины (ПГ) применяют для созревания шейки матки или для лечения первичной слабости родовой деятельности:

Динопрост в/в капельно (начиная со скорости 6—8 капель/мин; скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25—30 капель/мин) 5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы, до получения эффекта или Динопростон в/в капельно (начиная со скорости 6—8 капель/мин; скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25— 30 капель/мин) 5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы, до получения эффекта или внутрь 0,5 мг (при недостаточности сократительной активности матки дозу можно увеличить до 1 мг/ч) каждый час. Возможно комбинированное введение окситоцина (2,5 ЕД) и ПГ (динопрост 2,5 мг); данное вмешательство применяют для родостимуляции или лечения первичной или вторичной слабости родовой деятельности.

В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят:
Окситоцин п/к лобка 0,2 мл или
внутрь (за щеку) 25 ЕД, однократно. 

Утеротонические средства применяют также с целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (вводят после рождения плечиков плода):

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р-ра декстрозы, однократно или Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р-ра декстрозы, однократно.
Спазмолитическая терапия
Спазмолитические ЛС назначают при развившейся родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см:
Апрофен, 1% р-р, в/м 1 мл, однократно или
Гиосцина бутилбромид в/м, или в/в, или ректально 2,5 мл, однократно
или
Дротаверин в/м 2 мл, однократно или Папаверина гидрохлорид в/м 2 мл, однократно
+
Тримеперидин, 2% р-р, 1 мл, однократно. Введение ЛС при необходимости повторяют через 3—4 ч.
Профилактика гипоксии плода
Мезодиэтилэтилендибензолсульфоната дикалия дигидрат, 1% р-р, в/в капельно 2 мл в 300 мл 0,9%о р-ра натрия хлорида каждые 6 ч
+
Ингаляции — вдыхание смеси воздуха с 60% кислорода (длительность ингаляции 20—30 мин). 

Эффективность оксигенотерапии в родах повышается на фоне в/в введения 5 мл 2,4% раствора аминофиллина в 20 мл 10% раствора декстрозы, оказывающего спазмолитическое и общее сосудорасширяющее действие. Через 15—20 мин после введения аминофиллина следует начать ингаляцию увлажненной воздушно-кислородной смеси.

Антибактериальная терапия

При признаках развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 12 ч, если окончание родов не ожидается в ближайшие 1—1,5 ч, показаны антибиотики широкого спектра действия.

Родоразрешение

В отсутствие эффекта от консервативных мероприятий показано оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец и др.) в зависимости от условий, не дожидаясь признаков асфиксии плода, т.к. в таких случаях операция будет очень травматичной для уже страдающего плода.

Если продвижение головки, стоящей на тазовом дне, задерживается из-за ригидной или высокой промежности, производят перинео- или эпизиотомию.

При вторичной слабости родовой деятельности, сочетании других неблагоприятных факторов и в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути следует выполнить кесарево сечение. При наличии инфекции методом выбора является экстраперитонеальное кесарево сечение с последующим введением антибиотиков.

При признаках развивающейся инфекции, а также при безводном промежутке более 12 ч, если окончание родов не ожидается в ближайшие 1—1,5 ч, показаны антибиотики широкого спектра действия.

С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо после рождения плечиков плода вводить утеротонические средства: Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р-ра декстрозы, однократно или Окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 10—20 мл 40% р-ра декстрозы, однократно.

Оценка эффективности лечения

Лечение слабости родовой деятельности считается эффективным, если интенсивность схваток составляет более 30 мм рт. ст., продолжительность схваток более 60 сек, количество схваток за 10 мин составляет 4—4,5, маточная активность более 150 единиц Монтевидео (ЕМ) и скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч, а в активной — 1,5—2 см/ч.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Родостимуляция должна использоваться с осторожностью, под контролем состояния плода и с учетом противопоказаний. Чрезмерное применение родостимуляции может привести к развитию дискоординированной или бурной родовой деятельности, гипоксии плода.

Ошибки и необоснованные назначения

Если после предоставления лечебного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, показаны утеротонические средства. При этом следует учитывать противопоказания к родостимуляции:
■ несоответствие между размерами плода и таза роженицы (анатомически и клинически узкий таз);
■ наличие рубца на матке после перенесенных операций (кесарево сечение, миомэктомия и др.);
■ многорожавшие (более 6 родов);
■ утомление роженицы;
■ неправильные положения и предлежания плода;
■ внутриутробное страдание плода;
■ дистоция, атрезия шейки матки и рубцовые ее изменения;
■ непереносимость или аллергические реакции на утеротонические ЛС. 

Если введение окситоцина в течение 2— 4 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна. В этом случае можно прибегнуть к введению ПГ или поставить вопрос о кесаревом сечении.

Применять медикаментозные схемы стимуляции одну за другой без предварительного отдыха роженицы не следует. Это является грубой ошибкой.

При упорной слабости родовой деятельности, сочетающейся с другой патологией (тазовое предлежание, внутриутробное страдание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы, множественная миома матки и др.), и в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.

Прогноз

Благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология