Клинические рекомендации. Роды при затылочном предлежании

24 Апреля в 14:50 3231 0


Роды в переднем виде затылочного предлежания — это вариант родов, когда головка плода проходит через родовой канал в согнутом состоянии (наименьшим размером), затылком, обращенным кпереди, и эти роды считают физиологическими (нормальными).

Классификация

Роды при головном предлежании бывают:
■ в переднем и заднем виде затылочного предлежания;
■ в переднеголовном предлежании;
■ в лобном предлежании;
■ в лицевом предлежании.

Этиология и патогенез

Наиболее часто роды происходят в затылочном пред-лежании, однако однозначного объяснения этому явлению нет. Полагают, что это генетически запрограммировано. Плод в матке занимает головное предлежание, при этом головка находится в согнутом состоянии (затылочное предлежание), спинкой он обычно обращен кпереди и влево. Под действием сокращений матки и препятствий со стороны малого таза головка плода в силу пространственного соответствия продолжает сгибаться, уменьшая таким образом размер, что способствует ее прохождению через малый таз. Затем головка делает поворот затылком кпереди, что помогает ее продвижению, затем разгибается и рождается. Иногда головка поворачивается затылком кзади, и при этом роды становятся более трудными. Механизм родов при переднем и заднем виде различен.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
■ сгибание головки;
■ внутренний поворот головки затылком кпереди;
■ разгибание головки;
■ внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

На основании данных наружного акушерского обследования (приемов Леопольда) можно определить расположение спинки плода и предположительно — степень сгибания головки. При переднем виде затылочного предлежания во время влагалищного исследования можно определить, что малый родничок на головке расположен ниже других точек и обращен кпереди.

Диагноз затылочного предлежания плода может быть установлен во время родов при прижатой головке плода и открытии маточного зева на 4 см и более на основании влагалищного исследования. Можно использовать УЗИ. Окончательный диагноз можно установить, когда головка плода находится в полости таза.

При переднем виде затылочного пред-лежания ведущей точкой является малый родничок (головка согнута) и затылок обращен кпереди.

Клинические рекомендации

В клиническом течении родов выделяют 3 периода.

Первый период — раскрытие шейки матки. В первом периоде родов выделяют латентную фазу — время от начала регулярных схваток до открытия шейки матки на 3—4 см и активную фазу — от 4 см до полного открытия шейки матки. Продолжительность первого периода у первородящих — 7—9 ч, у повторнородящих — 5—6 ч.

Второй период — изгнание плода. Он длится у первородящих в течение 1 ч, у повторнородящих — от 5—10 мин до 1 ч.

Третий период — последовый. Продолжается от 10 до 30 мин.

Первый период родов

При ведении родов следует придерживаться активно-выжидательной тактики.

Контроль общего состояния роженицы: необходимо следить за пульсом, АД, мочеиспусканием, оценивать степень болевых ощущений. Влагалищное исследование проводят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери и плода. Возможно применение спазмолитической терапии, немедикаментозного и медикаментозного обезболивания.

Контроль сократительной деятельности матки: характер родовой деятельности определяется частотой и интенсивностью схваток, тонусом и болезненностью матки. Для наблюдения за характером сократительной деятельности матки проводят кардиотокографию (постоянно или с перерывами).

Контроль раскрытия шейки матки: для оценки течения родового процесса проводят партографию — графическое изображение течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки; в латентной фазе скорость раскрытия шейки составляет 0,35 см/ч, в активной фазе у первородящих — 1,5— 2 см/ч, у повторнородящих — 2— 2,5 см/ч.

Контроль характера вставления головки и ее продвижения: с этой целью применяют приемы наружного исследования и влагалищное исследование.

Контроль состояния плода: применяют аускультацию сердцебиения плода с помощью акушерского стетоскопа. При ненарушенном плодном пузыре аускультацию проводят через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 10—15 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме при выслушивании ЧСС составляет 140 ± 10в минуту.

Широкое распространение получил метод кардиотокографии. В норме базальный ритм сердцебиений составляет 120—160 в минуту, амплитуда осцилляций — 6—10 в минуту, частота — до 6 в минуту, амплитуда акцелераций — 15—20 в минуту.
Обезболивающая терапия


С целью обезболивания в первом периоде родов широко используют анальгетики, спазмолитические и спазмоанальгетические средства, а также эпидуральную анестезию (бупивокаин, лидокаин и др.).

Обезболивающую и спазмолитическую терапию можно начинать при открытии шейки матки на 3—4 см:
Тримеперидин, 2% р-р, в/м 1 мл, однократно
±
Метамизол натрий, 50% р-р, в/в 2 мл каждые 4—5 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации
или
Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации.

Спазмолитическая терапия

Гиосцина бутилбромид ректально 1 свеча каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или
Дротаверин, 2% р-р, в/в 2 мл каждые 3—4 ч, при активной родовой деятельности или
Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или
Метоциния йодид, 0,1% р-р, в/в 1 мл каждые 3—4 ч, при активной родовой деятельности.

Второй период родов

Контроль общего состояния роженицы:
ведут наблюдение за пульсом, АД, мочеиспусканием, степенью болевых ощущений.

Контроль сократительной способности матки: оценивают тонус матки, интенсивность схваток (потуг), интервал между схватками, поступательное движение головки плода, характер вставления головки.

Контроль состояния плода: при оценке с помощью кардиотокографии базальный ритм сердцебиений составляет 110—170 в минуту. В ответ на потуги регистрируются ранние децелерации U-образной формы до 80 уд/мин, а также V-образные децелерации до 75—85 уд/мин вне сокращений матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.

В отсутствие возможности постоянного наблюдения за сердечной деятельностью плода с использованием кардиомонитора следует выслушивать сердечные тоны и определять ЧСС плода с помощью акушерского стетоскопа после каждой потуги.

Акушерское пособие при головном предлежании: при рождении плода оказывают ручное пособие, направленное на бережное выведение головки и туловища плода и защиту промежности от разрывов.

Состояние ребенка при рождении и через 5 мин оценивают по шкале Апгар. Оценка 8—10 баллов — состояние хорошее, 6—7 баллов — легкая асфиксия, 4— 5 баллов — средней тяжести, ниже 4 баллов — тяжелая.

При хорошем состоянии ребенка его прикладывают к груди матери.

В конце второго периода родов с целью профилактики кровотечения применяют утеротонические средства:
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно + Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью 12 капель/мин, однократно.

Последовый период

Принята выжидательная тактика ведения последового периода. При физиологической кровопотере (0,5% от массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты при удовлетворительном состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин. В процессе наблюдения необходимо проводить контроль общего состояния роженицы, параметров гемодинамики, состояния мочевого пузыря, характера и количества кровяных выделений из матки, признаков отделения плаценты. После рождения последа необходимо убедиться в его целости.

Проводят осмотр мягких тканей родовых путей при помощи влагалищных зеркал.

За родильницей и новорожденным наблюдают в родильном блоке в течение 2 ч, затем женщину переводят в послеродовое отделение, а ребенка — в отделение новорожденных.

Оценка эффективности лечения

Использование спазмолитических и спазмоанальгетических средств считается эффективным, если хорошо идет сглаживание и раскрытие шейки матки. Обезболивание считается эффективным, если удается снизить болевые ощущения во время схватки. Введение утеротонических средств считается эффективным, если удается избежать патологической кровопотери в родах.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение тримеперидина может вызвать угнетение дыхания у новорожденного.

Ошибки и необоснованные назначения

Чрезмерное применение обезболивающих средств может привести к угнетению дыхания у новорожденного.

Недостаточное и несвоевременное применение спазмолитиков может привести к разрывам шейки матки.

Прогноз

Благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология