Клинические рекомендации. Роды, осложненные патологией пуповины

24 Апреля в 15:38 5425 0


Патология пуповины — состояние пуповины, при котором вследствие изменения ее длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, неправильного ее прикрепления к плаценте нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.

Классификация

Единой классификации патологии пуповины нет. Термин «патология пуповины» включает:
■ изменение длины (абсолютная и относительная короткость);
■ наличие узлов пуповины (истинные и ложные);
■ аномалии сосудов пуповины (единственная артерия, наличие дополнительного сосуда, аневризма, атипичные анастомозы);
■ опухоли пуповины (гемангиома);
■ нарушение ее прикрепления к плаценте (краевое, оболочечное, расщепленное);
■ обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечностей плода;
■ изменения толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).

Этиология и патогенез

Так как «патология пуповины» является собирательным понятием, то и этиология у каждого состояния своя.

Почти все виды патологии пуповины приводят к расстройству кровообращения плода. В акушерской практике хорошо известны случаи асфиксии вследствие нарушения циркуляции крови в сосудах пуповины от сдавления пупочного канатика при наличии истинных и ложных узлов пуповины, аномалий сосудов, опухолей и др. Гипоксия плода наиболее часто обусловлена тугим обвитием пуповины вокруг шеи, туловища или конечностей плода. При этом не только уменьшается или прекращается ток крови в сосудах пуповины, но в результате сдавления яремных вен плода возникает застой крови в сосудах мозга и рефлекторная остановка сердца.

Асфиксия, возникающая у плода при нарушении кровообращения в пуповине, носит респираторный характер. Она связана с недостаточным поступлением кислорода и избыточным накоплением СО2.

Истинные узлы пуповины образуются в ранние сроки беременности, когда небольшие размеры плода позволяют ему проскочить через петлю пуповины.

Ложные узлы пуповины представляют собой ее локальные утолщения вследствие варикозного расширения пупочной вены или скопления вартонова студня. Практического значения ложные узлы пуповины не имеют.

К патологическому прикреплению пуповины относятся ее краевое и оболочечное (плевистое) прикрепление. В последнем случае пуповина прикрепляется к оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Сосуды пуповины при этом направляются к плаценте по оболочкам. Чаще всего при излитии околоплодных вод или амниотомии в случае оболочечного прикрепления пуповины происходит разрыв сосудов и нередко наступает внезапная смерть плода.

Клинические признаки и симптомы

Клиническими признаками патологии пуповины являются повышение или ослабление двигательной активности плода, нарушение сердечной деятельности, задержка развития плода. Нарушения сердечной деятельности плода в родах наиболее часто обусловлены патологией пуповины (обвитие, короткость, прижатие, выпадение петель пуповины и др.). Так как при патологии пуповины практически всегда наблюдается гипоксия плода, одним из симптомов является появление мекония в околоплодных водах.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика патологии пуповины во время беременности на основании данных клинического исследования практически невозможна. Признаками патологии пуповины могут быть повышение или ослабление двигательной активности плода, задержка развития плода, изменение сердечной деятельности. Информативными методами диагностики являются УЗИ, кардиотокография, допплерометрия. Наиболее часто патология пуповины проявляется в родах.

Диагностика патологии пуповины во время родов затруднена. Предположить чрезмерно короткую пуповину и обвитие в родах можно на основании следующих признаков: изменения сердечной деятельности плода во время схватки и выравнивания ее при изменении положения роженицы, медленного продвижения головки плода в периоде изгнания. Все эти осложнения приводят к острой гипоксии плода. При выявлении симптомов, свидетельствующих о короткой пуповине, показано быстрое, бережное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации.

В случаях предлежания или выпадения пуповины при влагалищном исследовании во время родов можно пропальпировать петлю пуповины. Предлежащую петлю пуповины можно диагностировать при амниоскопии.

Клинические симптомы гипоксии плода в родах, связанные с патологией пуповины, проявляются нарушением его сердечной деятельности. Помимо аускультации наиболее доступным методом выявления гипоксии плода в родах является кардиотокография. При кардиомониторном наблюдении к начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся брадикардия до 100 уд/мин как при головном, так и при тазовом предлежании плода, периодическая монотонность сердечного ритма. Реакция на схватку проявляется кратковременными поздними децелерациями до 70 уд/мин. Во втором периоде родов начальными признаками гипоксии плода служат брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин, регистрируется периодическая монотонность ритма. В ответ на потугу возникают поздние децелерации до 60 уд/мин. К выраженным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся брадикардия до 80 уд/мин при головном предлежании, брадикардия менее 80 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин при тазовом предлежании плода.

Наиболее информативными и точными методами оценки состояния плода в родах являются кардиомониторный контроль и ультразвуковое сканирование. По данным УЗИ можно диагностировать обвитие пуповины вокруг шеи и туловища плода. Чрезмерно длинная пуповина (70—80 см и более) является частой аномалией. Самым тяжелым осложнением (для плода) при длинной пуповине является выпадение ее петель в момент излития околоплодных вод при подвижной головке плода.


Независимо от предлежания плода регистрируются стойкая монотонность ритма и аритмия. Реакциями на схватку являются возникновение длительных поздних W-образных децелераций с урежениями до 80 уд/мин при тазовом предлежании плода.

В периоде изгнания к выраженным признакам гипоксии плода относятся появление на кардиотокограмме выраженной брадикардии до 80 уд/мин или тахикардии более 190 уд/мин; регистрируются стойкая монотонность ритма и аритмия, в ответ на потугу отмечаются длительные поздние децелерации до 50 уд/мин как при головном, так и при тазовом предлежании плода. При головном предлежании вне схватки регистрируются W-образные децелерации до 50 уд/мин.

В процессе родов в отличие от антенатального периода прогностически неблагоприятным фактором в отношении гипоксии следует расценивать появление дыхательной или двигательной активности плода. Регулярная выраженная двигательная активность плода как в первом, так и во втором периодах родов представляет собой большую угрозу для новорожденного, являясь причиной развития у него аспирационного синдрома.

Большое значение в выявлении гипоксии плода имеет исследование КОС крови, полученной из предлежащей части. В первом периоде родов рН ниже 7,2 свидетельствует о гипоксии плода, а от 7,20 до 7,24 — о преацидозе, в связи с чем требуется повторное исследование. Нижняя граница нормы рН во втором периоде родов — 7,14.

Выделение мекония в процессе родов не столько характеризует состояние плода, сколько заставляет обратить внимание на угрожающую ситуацию и имеет значение лишь при головном предлежании. В зависимости от длительности и глубины гипоксии примесь мекония в водах имеет разный характер: от взвешенных кусочков в начальной стадии гипоксии до образования грязной эмульсии при тяжелой гипоксии. Наличие мекония в околоплодных водах может указывать не только на острую, но и на кратковременную или длительную гипоксию плода, возникшую до родов, и плод в отсутствие новых эпизодов гипоксии может родиться без асфиксии.

Клинические рекомендации

В родах терапию проводят в зависимости от акушерской ситуации, выбирая быстродействующие, эффективные ЛС. С целью нормализации КОС крови проводят инфузионную терапию:
Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в капельно 5—10 мл каждые 4 ч
+
Кокарбоксилаза в/в капельно 50— 100 мг в 400 мл 5% р-ра декстрозы каждые 4 ч. 

В родах можно использовать перемену положения роженицы.

Целесообразно применять сосудорасширяющие средства:
Аминофиллин, 2,4% р-р, в/в струйно медленно 5—10 мл, однократно, в первом периоде родов. Для улучшения снабжения организма матери кислородом применяется вдыхание роженицы 40—60% кислородно-воздушной смеси в количестве 4—5 л/мин.

Проведение данных мероприятий предшествует оперативному родоразрешению:
■ кесареву сечению;
■ наложению акушерских щипцов;
■ извлечению плода за тазовый конец;
■ вакуум-экстракции;
■ перинео- или эпизеотомии. Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на ранней дородовой диагностике патологии пуповины и состоять из следующих компонентов:
■ своевременной госпитализации беременной из группы риска развития гипоксии плода;
■ проведения интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных;
■ выбора адекватных методов родоразрешения;
■ комплексной терапии гипоксии плода, включающей коррекцию расстройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса;
■ досрочного родоразрешения в отсутствие эффекта от проводимой терапии.

В процессе родов лечение и профилактика гипоксии плода, асфиксии новорожденного обязательны при:
■ слабости родовой деятельности и длительном безводном промежутке при несвоевременном излитии вод;
■ перенашивании беременности;
■ гестозах (длительно текущие или тяжелые формы);
■ тазовом предлежании плода;
■ изосерологической несовместимости крови матери и плода;
■ сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях и других состояниях, влияющих на плод.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода, установленное по данным УЗИ, особенно двух- и трехкратное, вызывающее гипоксию плода (ПСП более 1,5), является показанием к абдоминальному родоразрешению.

В родах при головном предлежании плода предлежащую пуповину следует попытаться заправить за головку. Если это сделать не удается, то показано кесарево сечение.

При выпадении петель пуповины при тазовом предлежании плода во втором периоде родов допустимо ведение родов через естественные родовые пути (экстракция плода за тазовый конец).

При острой гипоксии плода, вызванной патологией пуповины при головном предлежании во втором периоде родов, при наличии условий роды можно закончить наложением акушерских щипцов.

Оценка эффективности лечения

Главным критерием эффективности лечения является состояние плода и новорожденного.

Ошибки и необоснованные назначения

Основной ошибкой является несвоевременное принятие решения о необходимости оперативного родоразрешения.

Прогноз

Зависит от вида патологии пуповины.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология