Клинические рекомендации. Родовой травматизм. Разрывы матки

25 Апреля в 16:52 1600 0


Разрывы матки — нарушение целостности стенок матки во время беременности или в родах.

Эпидемиология

Разрывы матки составляют 0,05—0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у многорожавших. Во время беременности разрывы матки возникают значительно реже, чем в родах, и составляют 9,1%.

Классификация

По времени происхождения:
■ во время беременности;
■ во время родов.

По патогенетическому признаку выделяют:
■ самопроизвольные разрывы матки:
— механические;
— гистопатические;
— механогистопатические;

■ насильственные разрывы матки:
— травматические;
— смешанные.

По клиническому течению различают:
■ угрожающий разрыв;
■ начавшийся разрыв;
■ совершившийся разрыв.

По характеру повреждения выделяют:
■ трещину (надрыв);
■ неполный разрыв;
■ полный разрыв.

По локализации различают:
■ разрыв в дне матки;
■ разрыв в теле матки;
■ разрыв в нижнем сегменте;
■ отрыв матки от сводов влагалища.

Этиология и патогенез

К разрыву матки могут привести следующие причины: 
■ перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неправильного положения плода (поперечное, косое) или вставления головки (лобное, лицевое), гидроцефалии, опухолей родовых путей (миома матки);
■ затяжные роды;
■ рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств (перфорация матки, энуклеация фиброматозных узлов, кесарево сечение, особенно корпоральное).

Разрыв матки возникает при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода. Патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические — непосредственно воздействующими факторами. При наличии препятствий для изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки. При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента достигают наивысшего предела, и происходит его разрыв.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется:
■ родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер;
■ нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненный при пальпации;
■ пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо;
■ круглые связки матки напряжены и болезненны;
■ отек краев шейки матки, распространяющийся на влагалище и промежность;
■ затрудненное мочеиспускание из-за сдавливания мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза.

При начавшемся, но не завершившемся разрыве к перечисленным признакам присоединяются следующие:
■ сукровичные выделения из половых путей;
■ возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на сильные боли, др.);
■ примесь крови в моче;
■ ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва матки при патологических изменениях ее стенки отличается тем, что бурная родовая деятельность отсутствует. Схватки частые, болезненные, но не очень сильные. Имеются все перечисленные симптомы, но они менее отчетливо выражены.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки характеризуется следующими признаками:
■ в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе;
■ сразу после разрыва родовая деятельность полностью прекращается;
■ возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастающей кровопотерей, кожа и слизистые оболочки бледнеют, черты лица заостряются, пульс становится частым и малым, АД падает, нередко наблюдаются тошнота и рвота;
■ при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость, поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки; сердцебиение плода не прослушивается;
■ наружное кровотечение обычно незначительное; кровь изливается в брюшную полость.


При наличии неполноценного рубца и других патологических процессов в стенке матки разрыв может произойти постепенно, путем расползания тканей, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать и схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания и данных УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

Симптомы угрожающего разрыва матки следует дифференцировать от картины острого аппендицита. При аппендиците язык обложен белым налетом, выявляется выраженный лейкоцитоз, боли внизу живота справа, симптомы раздражения брюшины.

Клинические рекомендации

Оперативное лечение

Лечение при угрожающем разрыве матки состоит в срочном родоразрешении путем кесарева сечения.

Лечение начавшегося или совершившегося разрыва матки состоит в срочной лапаротомии. После извлечения плода и последа удаляют кровь, излившуюся в брюшную полость, и проводят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда, если позволяет клиническая ситуация, матку не удаляют, а только зашивают разрыв.

Профилактика инфекционных осложнений

С целью профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериальную терапию:
Амоксициллин клавуланат в/в или в/м
1,2 г 4 р/сут, 7 сут или Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут,
7 сут или
Ампициллин/оксациллин в/в или в/м
1 г 4 р/сут, 7 сут или Цефазолин в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут,
7 сут или
Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут, 7 сут.

Противоанемическая терапия

В случае развития анемии назначают противоанемические ЛС:
Железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь 1 табл. 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
или
Железа (III) гидроксид полимальтозат в/м 2 мл 1 р/сут, 5—7 сут, затем назначают пероральные ЛС
или
Железа сульфат/аскорбиновая кислота внутрь 0,05 г (в пересчете на железо) 2—3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Фолиевая кислота внутрь 0,5—1 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
+
Цианокобаламин в/в 100 мкг/сут, длительность терапии определяют индивидуально. 

Длительность противоанемической терапии зависит от величины кровопотери и устанавливается индивидуально под контролем анализов крови.

Терапия утеротониками

Проводят также противошоковую терапию и терапию утеротониками:
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 2 мл, однократно
+
Окситоцин в/в капельно 5 ЕД
в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Аллергические реакции на местные анестетики и антибиотики.

Ошибки и необоснованные назначения

Недооценка тяжести повреждения и кровопотери.

Прогноз

Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология