Клинические рекомендации. Преждевременные роды

24 Апреля в 15:09 4459 0


Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Преждевременные роды являются одним из наиболее важных аспектов этой проблемы. Актуальность проблемы преждевременных родов обусловлена прежде всего тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

Проблема преждевременных родов имеет и психосоциальный аспект, т.к. рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть являются тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие детей, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что приводит к ухудшению качества их жизни, конфликтам в семье, а часто и к отказу от беременности. В связи с этим проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.
Преждевременные роды — роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г.

По рекомендации ВОЗ, если беременность прерывается на сроке 22 недели и более, масса плода составляет 500 г и более, а новорожденный выживает в течение 7 дней, роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода. Гибель ребенка, родившегося после 22-й недели гестации (масса 500 г и более), через 7 дней после рождения входит в показатель перинатальной смертности.

Эпидемиология

Частота преждевременных родов составляет 7— 10% от всех родов. На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности и 65—75% детской смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных.

Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных.

Классификация

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом для плода целесообразно разделитьпреждевременные роды на 3 группы с учетом сроков гестации:
■ в 22—27 недель;
■ в 28—33 недели;
■ в 34—37 недель.

Преждевременные роды в 22—27 недель (масса плода от 500 до 1000 г) составляют 5% от их общего количества. Легкие плода незрелые, добиться их созревания с помощью ЛС, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе наименее благоприятный: перинатальная заболеваемость и смертность крайне высокие.

При преждевременных родах в сроке гестации 28—33 недели (масса плода 1000—1800 г), несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с помощью ГКС удается добиться ускорения созревания легких. Поэтому исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный.

Преждевременные роды в сроке гестации 34—37 недель составляют 55,3% от их общего количества. Процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах. Легкие плода практически зрелые, не требуется введения средств для стимуляции созревания сурфактанта, и пролонгирование беременности не столь сильно влияет на показатели перинатальной смертности.

Этиология и патогенез

Возможными причинами преждевременных родов являются как немедицинские — социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и медицинские (перенесенные аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочеполовой системы) факторы. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет осложненное течение данной беременности, чаще всего угроза ее прерывания, а также инфекции, перенесенные во время беременности.

Преждевременные роды в 22—27 недель беременности чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом.

Преждевременные роды обусловлены либо нарушением механизмов, поддерживающих релаксацию матки во время беременности, либо чрезмерной активацией физиологического каскада начала родовой деятельности.

Клинические признаки и симптомы

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено результатами гистерографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

Для начинающихся преждевременных родов характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается результатами гистерографии. При влагалищном исследовании отмечается укорочение или сглаженность шейки матки. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 4 см).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз преждевременных родов ставят на основании клинических симптомов: наличия как сокращений матки, так и изменений шейки матки.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:
■ выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;
■ определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность;
■ определить стадию преждевременных родов, т.к. терапия должна быть строго дифференцирована;
■ определять содержание лейкоцитов в крови каждые 12 ч; при лейкоцитозе — произвести анализ лейкоцитарной формулы крови; каждые 5 дней делать посев содержимого цервикального канала и мазки из влагалища; оценить Т-клеточное звено иммунитета; определить содержание С-реактивного белка;
■ определить фетальный фибронектин, который является биохимическим маркером преждевременных родов;
■ определить уровень эстриола в сыворотке крови беременной.

Дифференциальный диагноз

Преждевременные роды следует дифференцировать от других состояний, вызывающих боли в животе, и от преждевременного разрыва плодных оболочек.

Клинические рекомендации

Предупреждение преждевременных родов

При угрожающих и начинающихся преждевременных родах необходимы следующие меры:
■ постельный режим;
■ психотерапия;
■ медикаментозная терапия.

Спазмолитическая и токолитическая терапия

Используют следующие спазмолитические ЛС (эффективность их применения составляет 67%):
Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл
3—4 р/сут, до снятия симптомов угрозы прерывания беременности
или
Магния сульфат, 2% р-р, в/в капельно 200 мл в течение 1 ч 1 р/сут, 5—7 сут или Метамизол натрий/питофенон/фенпивериния бромид в/м 2,5—5 мл 3—4 р/сут, до снятия симптомов угрозы прерывания беременности. 


Проводят также терапию средствами, снижающими активность матки (токолитиками):
Гексопреналин 0,5 мг в 250—400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, начиная с 5—8 капель/мин, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки (средняя скорость введения р-ра составляет 15—20 капель/мин в течение 4—12 ч) или Фенотерол 0,5 мг в 250—400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, начиная с 5—8 капель/мин, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки (средняя скорость введения р-ра составляет 15—20 капель/мин в течение 4—12 ч). 

В случае положительного эффекта за 15—20 мин до окончания введения ЛС следует начать:
Гексопреналин внутрь 5 мг 4—6 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Фенотерол внутрь 5 мг 4—6 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. 

Для ликвидации побочных действий Р-миметиков их сочетают с приемом блокаторов кальциевых каналов:
Верапамила гидрохлорид внутрь 0,04 г 3—4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. Эффективность токолитической терапии составляет 86%.

Противовоспалительная терапия

Индометацин внутрь 50 мг 4 р/сут в 1-е сут, 50 мг 3 р/сут во 2—3-и сут, 50 мг 2 р/сут на 4—6-е сут, 50 мг 1 р/сут на ночь на 7—8-е сут, всего 5—9 сут. Общая доза ЛС не должна превышать 1000 мг.
Эффективность данной терапии 72%.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома

Профилактику РДС проводят при сроках гестации 28—35 недель:
Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, 2 мг 3 р/сут во 2-е сут и 2 мг 2 р/сут на 3-и сут, всего на курс 8—12 мг или
Преднизолон внутрь 60 мг/сут, 2 сут.

Ведение преждевременных родов

Если родовая деятельность началась, то ее больше не подавляют.

Особенности течения преждевременных родов:
■ преждевременное излитие околоплодных вод (40%);
■ аномалии родовой деятельности: слабость, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;
■ быстрые или стремительные роды в связи с развитием истмико-цервикальной недостаточности;
■ дородовое кровотечение в результате отслойки нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах из-за задержки частей плаценты;
■ инфекционные осложнения в родах — хориоамнионит, в послеродовом периоде — эндометрит, флебит и др.;
■ гипоксия плода.

Для выявления возможных осложнений у роженицы и плода необходимы ведение партограммы и запись сократительной деятельности матки.

Отличительной чертой преждевременных родов является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения количества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Продолжительность преждевременных родов меньше, чем своевременных, вследствие увеличения скорости раскрытия шейки матки.

Если параметры сократительной деятельности матки соответствуют норме, состояние женщины и плода удовлетворительное, то при ведении родов применяют выжидательную тактику.

Профилактика гипоксии плода

Аскорбиновая кислота, 5% р-р, в/в 5—10 мл каждые 3—4 ч
+
Декстроза, 5% или 10% р-р, в/в 20 мл каждые 3—4 ч
+
Кокарбоксилаза в/в 50 мг каждые 3—4 ч.

Обезболивание

Метамизол натрия, 50% р-р, в/м или в/в 2—4 мл каждые 3—4 ч или
Метамизол натрия/питофенон/фенпивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 3—4 ч. 

Может быть использована перидуральная аналгезия, в этом случае роды ведут совместно с анестезиологом:
Лидокаина гидрохлорид перидурально 20—40 мг, затем каждые 30 мин добавлять 20—30 мг или Ропивакаин перидурально 20—40 мг, затем каждые 30 мин добавлять 20—30 мг.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказывают пособие без защиты промежности. Для облегчения прорезывания головки плода часто производят рассечение промежности.

Профилактика кровотечения В последовом и раннем послеродовом периодах проводят профилактику кровотечения:
Метилэргометрил, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно.

Стимуляция родовой деятельности При развитии слабости родовой деятельности применяют стимуляцию:
Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью 6—8 капель/мин, увеличивая постепенно дозу каждые 10—20 мин на 4—5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3—4 за 10 мин.

Токолитическая терапия При развитии дискоординации родовой деятельности используют токолитическую терапию:
Фенотерол 0,5 мг в 200—300 мл 5% р-ра декстрозы или в 200—300 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью 8—10 капель/мин, до регуляции родовой деятельности.

При развитии быстрых или стремительных преждевременных родов также проводят токолитическую терапию:
Фенотерол 0,5 мг в 200—300 мл 5% р-ра декстрозы или в 200—300 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью до 40 капель/мин до снижения сократительной активности матки, затем скорость введения препарата снижают до появления регулярных схваток с частотой 3—4 схватки за 10 мин. Токолиз продолжают не менее 2—3 ч под контролем гистерографии и прекращают при раскрытии шейки матки на 8— 9 см, т.е. за 30—40 мин до предполагаемых родов.

Вопрос о кесаревом сечении при недоношенной беременности при сроке гестации менее 32 недель решают индивидуально. В интересах плода в эти сроки может быть поставлен вопрос о кесаревом сечении при осложненном течении родов, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение токолитиков без блокаторов кальциевых каналов может вызвать тахикардию у беременной.

Ошибки и необоснованные назначения

При преждевременных родах с большой осторожностью следует применять родостимуляцию.
Тактика ведения беременности и родов зависит от срока беременности.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности и сопутствующей патологии.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология