Клинические рекомендации. Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение

25 Апреля в 14:17 6037 0


Оперативное родоразрешение

Предметом оперативного акушерства служат операции, выполняемые в связи с патологическим течением беременности, родов и послеродового периода.

 Цели этих операций различны и могут быть направлены на исправление положения плода, ускорение течения и окончания родового акта, разрушение плода, остановку кровотечения, возникшего в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом.

Перед тем как приступить к оперативному вмешательству, необходимо тщательно изучить акушерскую ситуацию и решить вопрос, не является ли предполагаемая операция более опасной, чем само осложнение, для устранения которого она предпринимается. Врач должен обосновать необходимость оперативного вмешательства, установить показания и соблюдать необходимые условия для выполнения операции. Показания к операции диктуются интересами матери и плода. Частота оперативного родоразрешения во многом зависит от типа акушерского стационара и контингента беременных.

Из родоразрешающих операций в настоящее время заслуживают внимания наложение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора. Операция наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракция занимают свое место в современном акушерстве, и мнение многих авторов о полном отказе от этих операций и замене их кесаревым сечением не обосновано.

Одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций в современном акушерстве является кесарево сечение. Расширению показаний к этому вмешательству способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, применение современного шовного материала и антибиотиков широкого спектра действия.

Кесарево сечение

Кесарево сечение — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки и матки. Проведение кесарева сечения, как и любой другой операции, должно быть обосновано, т.е. иметь медицинские показания, которые определяются состоянием беременной и плода.

Частота кесарева сечения и у нас в стране, и за рубежом неуклонно растет и колеблется от 12 до 50%. Выделяют следующие виды кесарева сечения:
■ трансперитонеальное кесарево сечение;
■ экстраперитонеальное кесарево сечение (применяется редко, в основном при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости).

Показания

Основные показания во время беременности:
■ предлежание плаценты;
■ несостоятельность рубца на матке;
■ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с кровотечением;
■ тяжелый гестоз, не поддающийся консервативному лечению;
■ фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода;
■ поперечное положение плода;
■ анатомически узкий таз II—III степени;
■ рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;
■ тяжелая экстрагенитальная патология (осложненная миопия, болезни сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации);
■ многоплодная беременность;
■ беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;
■ множественная миома матки больших размеров. Показания во время родов:
■ клинически узкий таз;
■ аномалии родовой деятельности;
■ острая гипоксия плода.

Сочетанные показания являются совокупностью различных акушерских или экстрагенитальных осложнений во время беременности или в родах и вместе создают реальную угрозу для здоровья или жизни матери и плода при родоразрешении через естественные родовые пути.

Кроме медицинских показаний существуют немедицинские факторы, которые служат показанием к абдоминальному родоразрешению. К ним относятся возраст беременной старше 30 лет, настойчивое желание женщины, социально-экономическое положение, влияние «оборонительной» медицины, национальная традиция, статус лечебного учреждения и т.д.

Противопоказания

Противопоказаниями к кесареву сечению являются неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, пороки плода, несовместимые с жизнью). Однако эти противопоказания не имеют значения при наличии витальных показаний, обусловленных состоянием матери (кровотечение, разрыв матки). Не рекомендуется проведение кесарева сечения после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода вследствие высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

Подготовка

Кесарево сечение производят в плановом порядке и в родах. В первом случае накануне операции дают легкий обед, вечером — сладкий чай. Очистительная клизма вечером и утром за 2 ч до операции. Накануне операции на ночь назначают снотворные и седативные ЛС:
Диазепам внутрь 5 мг на ночь, однократно.

Необходимо подробно информировать пациентку о характере операции, анестезиологическом пособии и получить ее письменное согласие.
Анестезия может быть ингаляционная (общая) или региональная (спинномозговая или эпидуральная).


Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому интервал времени от начала наркоза до момента извлечения не должен превышать 10 мин. Степень ухудшения состояния плода прямо пропорциональна длительности общей анестезии до его извлечения. В связи с этим подготовку операционного поля следует проводить до начала общей анестезии.

Техника вмешательства

Рассечение передней брюшной стенки производится следующими способами:
■ продольным нижнесрединным разрезом;
■ поперечным надлобковым по Пфанненштилю;
■ по Joel—Cohen.

Для рассечения матки применяются следующие разрезы:
■ корпоральный разрез;
■ истмико-корпоральный разрез;
■ поперечный разрез в нижнем сегменте матки (по Гусакову или Дефлеру).

Извлечение плода следует производить бережно за головку или за тазовый конец (в зависимости от предлежания). При затрудненном извлечении плод извлекают по ложке щипцов.

После извлечения плода для уменьшения величины кровопотери вводят:
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в мышцу матки 1 мл, однократно
+
Окситоцин в/в капельно 5 ЕД, однократно.

После отделения плаценты необходимо произвести ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы, пороков развития матки или для удаления остатков плодного яйца.

Техника наложения швов:

■ непрерывный однорядный обвивной шов с прокалыванием слизистой оболочки;
■ непрерывный двухрядный обвивной шов;
■ перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Возможные осложнения и их профилактика

Результаты операции кесарева сечения прежде всего зависят от: 
■ своевременности выполнения;
■ методики и объема оперативного вмешательства;
■ состояния здоровья женщины;
■ анестезиологического и медикаментозного обеспечения;
■ шовного материала;
■ квалификации хирурга и т.д. Осложнения возможны на всех этапах проведения операции:
■ кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (сосудов подкожно-жировой клетчатки, мышечного слоя — a. nutriciae, a. epigastrica superficialis);
■ кровотечение, которое возникает при рассечении матки;
■ ранение соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник);
■ ранение предлежащей части плода;
■ затруднения и осложнения при выведении головки плода;
■ пришивание верхнего края разреза нижнего сегмента матки к задней стенке матки, которую ошибочно принимают за нижний край раны;
■ осложнения анестезии;
■ гематометра;
■ кровотечение в раннем послеоперационном периоде;
■ образование подкожных, межмышечных и подапоневротических гематом и кровотечения в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения:
■ эндометрит;
■ перитонит;
■ инфицирование раны;
■ тромбоэмболия легочной артерии;
■ тромбоз глубоких вен.

Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений антибактериальные ЛС вводят сразу же после пережатия пуповины и через 6, 12 или 24 ч после родоразрешения:
Амоксициллин/клавуланат в/м
1 г/0,2 г 3 р/сут или Цефазолин в/в 1 г 3—4 р/сут или Цефотаксим в/в 1 г 3—4 р/сут. 

В ходе выполнения абдоминального родоразрешения возникают условия, приводящие к потере крови в результате операционной травмы матки при рассечении ее стенки, снижения вследствие этого тономоторной функции матки, попадания в общий кровоток элементов плодного яйца, богатых тромбопластическими веществами, изменяющими местный и общий гемостаз, а также под влиянием анестетиков. Величина нормальной кровопотери варьирует в пределах от 500 до 1000 мл, в среднем составляет 800 мл. Кровопотеря более 1000 мл считается патологической, при этом требуется ее возмещение. Адекватное восполнение кровопотери в ходе операции необходимо проводить с учетом особенностей гемодинамики и системы гемостаза.

Выбор объема инфузионно-трансфузионной терапии, скорости введения ЛС и соотношения компонентов проводят с учетом исходного состояния роженицы, наличия осложнений беременности и родов, показаний к операции, вида анестезиологического пособия, величины кровопотери и объема оперативного вмешательства.

Прогноз

В целом прогноз при проведении операции кесарева сечения благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология