Клиническая фармакология. Кандидоз

04 Мая в 15:02 2502 0


Кандидоз (синоним: кандидомикоз) представляет собой заболевание, вызываемое дрожжевыми грибами рода Candida.

Эпидемиология

Внутрибольничное заражение возможно при проведении парентерального питания, в/в введения ЛС, а также во время хирургических вмешательств. К группе риска относятся новорожденные, особенно недоношенные, с тяжелыми заболеваниями. Инкубационный период при экзогенном заражении составляет 2— 5 дней.

У женщин в III триместре беременности частота носительства возрастает до 86% по сравнению с 13—29% у небеременных.

Классификация

■ Поверхностный кандидоз:
— кандидоз слизистых оболочек;
— кандидоз кожи;
— кандидоз ногтевых валиков и ногтей.
■ Генерализованный (гранулематозный) кандидоз (кандидомикотический сепсис).
■ Висцеральный кандидоз:
— кандидоз дыхательных путей;
— кандидоз органов ЖКТ;
— кандидоз мочевыделительной системы;
— кандидозный эндокардит, перикардит, флебит;
— кандидозный менингит, менингоэнцефалит.
■ Кандидозный эндофтальмит (у новорожденных всегда служит проявлением острого генерализованного кандидоза).

Этиология

Возбудитель кандидоза — дрожжевые грибы рода Candida.

Патогенез

Кандидоз развивается как при экзогенном инфицировании, так и в результате аутоинфекции на фоне снижения иммунитета. Факторы риска:
■ экзогенные:
— микротравмы;
— химические повреждения;
— повышенная влажность и температура воздуха, приводящие к мацерации кожи, особенно в складках;
— побочное действие некоторых ЛС (антибиотиков, ГКС, цитостатиков и т.д.);
■ эндогенные:
— нарушение клеточного иммунитета;
— гипофункция щитовидной и паращитовидных желез;
— диспротеинемия;
— сахарный диабет;
— гиповитаминоз, особенно дефицит витаминов группы В;
— дисбактериоз кишечника (на фоне применения антибиотиков, ГКС);
— хронические инфекционные заболевания, в т.ч. ВИЧ-инфекция;
— тяжелые соматические заболевания.

Клинические признаки и симптомы

Интертригинозный кандидоз (кандидоз кожных складок — межпальцевых, межъягодичной и т.д.) протекает по типу импетиго. В глубине складки появляются мелкие пузырьки с тонкой, дряблой стенкой, которые в дальнейшем переходят в пустулы и вскрываются. Образовавшиеся на их месте четко отграниченные от здоровой кожи эрозии имеют малиновый цвет с лаковым блеском, охватывают соприкасающиеся поверхности складок. По периферии эрозии располагается узкая белая полоска отслаивающегося эпидермиса. На прилежащей здоровой коже видны отсевы в виде мелких пузырьков, пустул, эритематозно-сквамозных очагов.

Кандидоз кожи возникает вторично при распространении инфекционного процесса со складок, слизистых оболочек, ногтей. Чаще всего проявляется множественными мелкими пузырьками с вялой стенкой (реже — фолликулами, папулами, узлами, гранулемами и т.д.), возможна кандидозная эритродермия.

Кандидоз слизистых оболочек развивается у грудных детей, а также при длительном антибактериальном лечении.

Кандидоз кожи и слизистых оболочек возникает на фоне врожденного снижения клеточного иммунитета; поражения располагаются на слизистой оболочке ротовой полости, пищевода, иногда и кишечника (приводя к развитию синдрома мальабсорбции), а также на коже и имеют вид застойно-бурых инфильтратов. Поражение половых органов (вульвовагинит, баланопостит) обычно развивается изолированно.

Кандидозный стоматит чаще встречается у детей грудного возраста. К начальным симптомам относятся гиперемия и отечность десен, слизистой оболочки щек, языка, неба и миндалин. Затем на этом фоне появляются налеты белого цвета, достигающие по величине размера булавочной головки. Сливаясь, они образуют блестящую белую пленку, которая легко удаляется без повреждения подлежащей слизистой оболочки. При хроническом течении гиперемия и отек выражены меньше, а налеты становятся толстыми и грубыми, плотно прилежат к слизистой оболочке, при их удалении остаются эрозии. Язык покрывается неровными бороздами, на дне которых обнаруживается налет белого цвета. Во рту отмечаются сухость, жжение.

Кандидоз углов рта возникает в результате распространения инфекции со слизистой оболочки полости рта; реже бывает изолированным. Поражаются оба угла рта. Слизистая оболочка переходной складки серо-белого цвета, инфильтрирована, в глубине складки — эрозия или трещина.

Кандидомикотический сепсис (генерализованный кандидоз) развивается у детей. Процесс начинается со слизистой оболочки полости рта, затем в него вовлекаются слизистая оболочка губ, ногтевые валики и ногти, волосистая часть головы, половые органы и т.д. Инфильтрированные эритематозно-сквамозные очаги сочетаются с узелками синюшно-коричневого цвета. Возможны развитие кандидозной пневмонии, поражение почек, сердца (висцеральный кандидоз), глаз, ЦНС (кандидозный менингит) со смертельным исходом. Характеризуется внезапным подъемом температуры тела до 39—40о С и явлениями выраженной общей интоксикации. При гематогенном распространении возбудителя могут возникать поражение почек (абсцессы, гидронефроз, пиелонефрит), эндокардит, спленомегалия, тромбоэмболические осложнения, менингит и менингоэнцефалит (смертность при последнем достигает 50%). При опухолевых заболеваниях кандидозная септицемия может приводить к смерти больного в течение нескольких дней.


Кандидозный эндофтальмит, ретинит у новорожденных всегда служит проявлением острого генерализованного кандидоза.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставят на основании клинической картины, результатов микроскопического исследования патологического материала (обнаружение элементов почкующихся дрожжеподобных грибов), бактериологического и серологического исследований (ИФА, РА, РСК, РНГА, иммуноэлектрофорез), ПЦР. Для кандидоза характерно:
■ микроскопическое обнаружение Candida spp. в асептических жидкостях, пунктатах закрытых полостей и биоптатах;
■ выявление антигенов возбудителя в сыворотке крови;
■ при исследовании мочи концентрация возбудителя во второй ее порции более 104/мл;
■ повторное выделение одного и того же вида возбудителя с открытой пораженной поверхности;
■ выявление цепочек возбудителя.

Дифференциальный диагноз

Кандидоз кожи и слизистых оболочек следует дифференцировать от бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний новорожденных (везикулез, везикулопустулез, импетиго, герпес), а также поражений кожи и слизистых оболочек неинфекционной природы (токсическая эритема, аллергическая сыпь).

Кандидозный менингит дифференцируют от бактериального менингита, генерализованный кандидоз — от генерализованной формы бактериальной инфекции.

Клинические рекомендации

■ Коррекция нарушений эндокринной системы, ЖКТ, системы крови.
■ Отмена антибиотиков, ГКС.
■ Назначение поливитаминных ЛС.
■ Диетотерапия.

Первичный кандидоз кожи

У здоровых доношенных новорожденных с нормальной массой тела лечение первичного кандидоза кожи может быть ограничено назначением противогрибковых ЛС для местного применения:
Бифоназол, крем или р-р, местно
1 р/сут (на ночь), 2—4 нед или
Изоконазол, крем, местно 1 р/сут,
3—4 нед или Кетоконазол, крем, местно 1 р/сут,
2— 4 нед или
Клотримазол, мазь, местно 3 р/сут,
3— 4 нед или
Миконазол, крем, местно 2 р/сут,
2—6 нед или Натамицин, крем, местно 1—2 р/сут,
2—4 нед или
Нистатин, мазь, местно 2 р/сут,
2—4 нед или Оксиконазол, мазь, местно 1—2 р/сут,
2—3 нед или Эконазол, крем, местно 2 р/сут, 2—3 нед. 

Системная противогрибковая терапия показана при наличии у новорожденного с распространенным кандидозом кожи факторов риска развития генерализованного кандидоза (преждевременное рождение с очень низкой массой тела, выраженное повреждение целостности кожи и слизистых оболочек).

Распространенное поражение кожи, слизистых оболочек (в т.ч. полости рта и носоглотки) и половых органов

Амфотерицин В в/в медленно (в течение 4—6 ч) 150—250 ЕД/кг 1 раз в 2—3 сут, 1—2 нед или
Флуконазол внутрь 5—7 мг/кг/сут, 3—10 сут.

Поражение кожи и слизистых оболочек в сочетании с кандидозом кишечника

Амфотерицин В в/в медленно (в течение 4—6 ч) 150—250 ЕД/кг 1 раз в 2—3 сут, 3—4 нед или
Флуконазол внутрь 5—10 мг/кг/сут, 14 сут.

Кандидоз ногтей

Флуконазол внутрь 5—10 мг/кг/сут, 3—6 мес.
Висцеральный кандидоз (поражение ЦНС)
Амфотерицин В в/в медленно (в течение 4—6 ч) 150—250 ЕД/кг 1 раз в 2—3 сут, 3—4 нед или
Флуконазол в/в 10—12 мг/кг/сут, 3—7 сут, затем внутрь 10— 12 мг/кг/сут, 3—4 нед.

Генерализованный кандидоз

Амфотерицин В в/в медленно (в течение 4—6 ч) 150—250 ЕД/кг 1 раз в 2—3 сут, не менее 2 нед или
Флуконазол в/в 12 мг/кг/сут, 7 сут, затем внутрь 12 мг/кг/сут, 2—4 нед.

Профилактика кандидоза

Для профилактики кандидоза на фоне длительной антибактериальной терапии:
Флуконазол внутрь или в/в 2,5—5 мг/кг (длительность применения зависит от продолжительности антибактериальной терапии).

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — исчезновение клинических проявлений кандидоза.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При одновременном применении амфотерицина В с антибиотиками, обладающими нефротоксическим действием, возрастает вероятность нарушения функции почек.

Использование флуконазола может приводить к повышению ВЧД.

Ошибки и необоснованные назначения

Антибактериальная терапия показана только при генерализованном кандидозе в случае присоединения бактериальной инфекции.

Прогноз

При своевременной диагностике и начале терапии даже при генерализованной форме кандидоза возможно полное выздоровление.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология