Климактерический период и менопауза

02 Мая в 15:09 4720 0


Климактерический период (климакс, климактерий) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром (КС) — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Эпидемиология

Менопауза наступает в возрасте в среднем около 50 лет.

Ранней менопаузой называется прекращение менструации в 40—44 года. Преждевременная менопауза — прекращение менструации в 37—39 лет.
У 60—80% женщин в пери- или постменопаузе возникает КС.

Классификация

В климактерическом периоде выделяют следующие фазы:
■ пременопауза — период от появления первых менопаузальных симптомов до последней самостоятельной менструации;
■ менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников (дата устанавливается ретроспективно, а именно после 12 месяцев отсутствия менструации);
■ постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65—69 лет;
■ перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 2 первых года после менопаузы.

Временные параметры фаз климактерического периода в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз более важно для клинической практики.

Этиология и патогенез

В течение репродуктивного периода, длящегося 30—35 лет, организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Различают репродуктивные и нерепродуктивные органы-мишени для половых гормонов.

Репродуктивные органы-мишени:
■ половой тракт;
■ гипоталамус и гипофиз;
■ молочные железы. Нерепродуктивные органы-мишени:
■ головной мозг;
■ сердечно-сосудистая система;
■ костно-мышечная система;
■ мочеиспускательный канал и мочевой пузырь;
■ кожа и волосы;
■ толстая кишка;
■ печень: метаболизм липидов, регуляция синтеза ГСПГ, конъюгация метаболитов.

Климактерический период характеризуется постепенным снижением и «выключением» функции яичников (в первые 2— 3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органов-мишеней.

Клинические признаки и симптомы

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных до длительных задержек менструаций и/или меноррагий.

В перименопаузу еще возможны колебания уровней эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами КС.

По характеру и времени появления климактерические расстройства делятся на:
■ ранние;
■ отсроченные (через 2—3 года после наступления менопаузы);
■ поздние (более 5 лет менопаузы). Ранние симптомы КС включают:
■ вазомоторные:
— приливы жара;
— ознобы;
— повышенная потливость;
— головные боли;
— артериальная гипо- или гипертония;
— учащенное сердцебиение;
■ эмоционально-вегетативные:
— раздражительность;
— сонливость;
— слабость;
— беспокойство;
— депрессия;
— забывчивость;
— невнимательность;
— снижение либидо.

Через 2—3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:
■ урогенитальные расстройства (см. главу «Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде»);
■ поражение кожи и ее придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним проявлениям КС относятся обменные нарушения:
■ сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца);
■ остеопороз в постменопаузе (см. главу «Остеопороз в постменопаузе»);
■ болезнь Альцгеймера.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Постменопауза характеризуется следующими гормональными изменениями: 
■ низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (менее 30 нг/мл);
■ высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ < 1;
■ индекс эстрадиол/эстрон < 1; возможна относительная гиперандрогения;
■ низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;
■ низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б, в сыворотке крови.

Диагноз КС может быть установлен на основании симптомокомплекса, характерного для эстрогендефицитных состояний.

Необходимые методы обследования в амбулаторной практике:
■ балльная оценка симптомов КС с помощью индекса Куппермана (табл. 48.1). Тяжесть остальных симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки. Далее суммируют баллы по всем показателям;

Таблица 48.1. Менопаузальный индекс Куппермана
Менопаузальный индекс Куппермана

■ цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);
■ определение уровня ЛГ, ПРЛ, ТТГ, ФСГ, тестостерона в крови;
■ биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды);
■ липидный спектр крови (ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОнП, липопротеид (-а), индекс атерогенности);
■ коагулограмма;
■ измерение уровня АД и пульса;
■ маммография;
■ трансвагинальное УЗИ (критерием отсутствия патологии в эндометрии в постменопаузе служит ширина М-эхо 4—5 мм);
■ остеоденситометрия.

Дифференциальный диагноз

Климакс — физиологический период жизни женщины, поэтому дифференциальная диагностика не требуется.

Клинические рекомендации

Так как большинство заболеваний в климактерическом периоде возникают в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой является замещение гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких уровней гормонов в крови, котоые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

Показания к применению ЗГТ в перименопаузе:
■ ранняя и преждевременная менопауза (в возрасте моложе 40 лет);
■ искусственная менопауза (хирургическая, рентгенотерапия);
■ первичная аменорея;
■ вторичная аменорея (более 1 года) в репродуктивном возрасте;
■ ранние вазомоторные симптомы КС в пременопаузе;
■ урогенитальные расстройства (УГР);
■ наличие факторов риска развития остеопороза (см. главу «Остеопороз в постменопаузе»).

В постменопаузе ЗГТ назначают с лечебной и профилактической целью: с лечебной — для коррекции нейровегетативных, косметических, психологических расстройств, УГР; с профилактической — для предотвращения остеопороза.

В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний нет.

Основные принципы ЗГТ:
■ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин;
■ обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной матке) предотвращает развитие гиперплазии эндометрия;
■ все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов на организм. Следует также информировать женщин о положительном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ;
■ для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных ЛС.

Существуют 3 основные режима ЗГТ:
■ монотерапия эстрогенами или гестагенами;
■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в циклическом режиме;
■ комбинированная терапия (эстроген-гестагенные ЛС) в монофазном непрерывном режиме.

С лечебной целью ЗГТ назначают сроком до 5 лет. При более длительном применении в каждом конкретном случае должна соизмеряться эффективность (например, снижение риска перелома шейки бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития рака молочной железы) этой терапии.

Монотерапия эстрогенами и гестагенами

Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой:
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно или 
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно или 
Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно. 

Эстрогены можно также вводить чрескожно:
Эстрадиол, гель, нанести на кожу живота или ягодиц 0,5—1 мг 1 р/сут, постоянно, или пластырь, приклеить на кожу 0,05—0,1 мг 1 р/нед, постоянно.


Показания к чрескожному введению эстрогенов:
■ нечувствительность к пероральным ЛС;
■ заболевания печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции;
■ нарушения в системе гемостаза, высокий риск развития венозного тромбоза;
■ гипертриглицеридемия, развившаяся до перорального применения эстрогенов (особенно конъюгированных) или на его фоне;
■ гиперинсулинемия;
■ артериальная гипертония;
■ повышенный риск образования камней в желчных путях;
■ курение;
■ мигрень;
■ для снижения инсулинорезистентности и улучшения толерантности к глюкозе;
■ для более полного выполнения больными схемы ЗГТ.

Монотерапию гестагенами назначают в пременопаузе женщинам с миомой матки и аденомиозом, при которых не требуется оперативное лечение, с дисфункциональными маточными кровотечениями:  
Дидрогестерон внутрь 5—10 мг 1 р/сут
с 5-го по 25-й день или с 11-го по
25-й день менструального цикла или Левоноргестрел, внутриматочная
система1, ввести в полость матки,
однократно или  Медроксипрогестерон внутрь 10 мг
1 р/сут с 5-го по 25-й день или с
11-го по 25-й день менструального цикла или
 Прогестерон внутрь 100 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день или с 11-го по 25 день менструального цикла или во влагалище 100 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день или с 11-го по 25-й день менструального цикла. При нерегулярных циклах гестагены можно назначать только с 11-го по 25-й день менструального цикла (для его регуляции); при регулярных подходят обе схемы применения ЛС.

Комбинированная терапия двух- или трехфазными эстроген-гестагенными ЛС в циклическом или непрерывном режиме

Такая терапия показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в циклическом режиме
 Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут
+
(после завершения курса)
Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут +
(после завершения курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут или
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут, 11 сут
+
(после завершения курса)
Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 14 сут
+
(после завершения курса)
Эстрадиол/дидрогестерон внутрь
2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут или
Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут, 14 сут
+
(после завершения курса)
Эстрогены конъюгированные/медроксипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, 14 сут.

Применение двухфазных эстроген-гестагенных ЛС с пролонгированной эстрогенной фазой в непрерывном режиме
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 70 сут
+
(после завершения курса)
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут
+
(после завершения курса) Плацебо 1 р/сут, 7 сут.

Применение трехфазных эстроген-гестагенных ЛС в непрерывном режиме
Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут +
(после завершения курса)
Эстрадиол/норэтистерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут
+
(после завершения курса)
Эстрадиол внутрь 1мг 1 р/сут, 6 сут.

Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными ЛС в непрерывном режиме

Показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим ЗГТ рекомендуется также женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза или рака внутренних половых органов (матки, шейки матки, яичников) не ранее чем через 1—2 года после операции (назначение согласуют с онкологами). Показания — тяжелый КС после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный рак шейки матки, вульвы и влагалища не считается противопоказанием к применению монофазных эстроген-гестагенных ЛС): 
Эстрадиола валерат/диеногест
внутрь 2 мг 1 р/сут, постоянно или
Эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или 
1 мг/2,5 мг 1 р/сут, постоянно или  Эстрадиол/дидрогестерон внутрь
1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрадиол/норэтистерон внутрь
2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно или  
Эстрогены конъюгированные/медроксипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или 
0,625/2,5 мг 1 р/сут, постоянно.

Терапия ЛС с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относятся комбинированное эстроген-андрогенное ЛС эстрадиол/прастерон и тиболон, дающий эстрогенный, гестагенный и андрогенный эффекты. Эстрадиол/прастерон показан в первую очередь женщинам после овариэктомии, поскольку у них развивается эстроген- и андрогендефицитное состояние: А   Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, постоянно или Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно.

Фитотерапия, терапия гомеопатическими ЛС При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать ЗГТ
возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС.

Фитогормоны — вещества растительного происхождения, оказывающие терапевтический эффект благодаря изофлавиновой структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга, мельброзия, рапонтицин.

Оценка эффективности лечения

Об эффективности ЗГТ свидетельствуют:
■ уменьшение выраженности клинических проявлений КС;
■ снижение риска развития переломов, обусловленных остеопорозом.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Длительная ЗГТ увеличивает риск развития рака молочной железы и тромбоэмболических осложнений. Другие побочные эффекты ЗГТ:
■ нагрубание и болезненность молочных желез;
■ кожно-аллергические реакции (на фоне использования пластыря);
■ тошнота;
■ тромбофлебит;
■ головная боль, головокружение;
■ холелитиаз;
■ депрессия;
■ кровотечения «прорыва» (на фоне непрерывного комбинированного режима);
■ обильные и длительные менструальные кровотечения (на фоне циклического режима);
■ увеличение массы тела;
■ пигментация кожи;
■ появление угрей.

Все указанные побочные эффекты встречаются крайне редко и, как правило, обусловлены назначением ЛС без учета индивидуальных особенностей женщин.

Ошибки и необоснованные назначения

Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ:
■ острый гепатит;
■ острый тромбоз глубоких вен;
■ тромбоэмболия легочной артерии;
■ нелеченые опухоли половых органов и молочных желез;
■ менингиома.

Относительные противопоказания к назначению ЗГТ:
■ миома матки;
■ эндометриоз;
■ мигрень1;
■ венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе1;
■ семейная гипертриглицеридемия;
■ желчнокаменная болезнь;
■ эпилепсия;
■ повышенный риск развития рака молочной железы;
■ рак молочной железы, яичников и шейки матки (в анамнезе).

Противопоказания к применению эстрогенов:
■ рак молочной железы (в анамнезе);
■ рак эндометрия (в анамнезе);
■ тяжелая дисфункция печени;
■ порфирия;
■ эстрогенозависимые опухоли (в анамнезе).

Применение гестагенов противопоказано при менингиомах.

Прогноз

Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:
■ уменьшением типичных климактерических симптомов у 90—95% женщин;
■ уменьшением выраженности депрессии;
■ уменьшением выраженности симптомов УГР у 85% женщин;
■ улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
■ снижением риска переломов шейки бедренной кости и позвонков на 34%, общей частоты переломов — на 24%;
■ снижением частоты развития болезни Альцгеймера на 30—60%;
■ снижением частоты развития рака толстой кишки на 37%.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология