Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц. Цистит

01 Мая в 9:52 1329 0


Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных и родильниц наиболее часто встречаются инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей. 

По локализации выделяют:
■ инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит);
■ инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит). 

Высокая частота инфицирования мочевых путей у женщин в период гестации объясняется различными факторами:
■ особенностями анатомического строения и топографии мочевых путей у женщин: короткий мочеиспускательный канал (уретра), близкое расположение его к влагалищу и прямой кишке, которые в высокой степени колонизированы микроорганизмами;
■ нарушением уродинамики мочевых путей вследствие:
— функциональных причин, обусловленных гормональными изменениями на фоне беременности;
— механических факторов (например, сдавление мочеточников беременной маткой);
■ инфекционными поражениями половых органов;
■ снижением иммунитета, обусловленным гестационным процессом и наличием очагов хронической инфекции в организме.

Инфекция мочевых путей у женщин чаще всего имеет восходящий характер, микроорганизмы из пери-анальной области и влагалища проникают в уретру и мочевой пузырь, а далее вследствие пузырно-мочеточниковых, пиелотубулярных и пиеловенозных рефлюксов — в почку.

Своевременная диагностика и эффективная терапия цистита и бессимптомной бактериурии — один из наиболее эффективных способов профилактики развития гестационного пиелонефрита.

Цистит

Цистит — воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающиеся нарушением его функции.

Эпидемиология

Цистит — наиболее распространенная форма мочевой инфекции как в период беременности, так и вне ее. Около 20—25% женщин переносят цистит в той или иной форме, 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом.

Классификация

По клиническому течению выделяют острый и хронический цистит. У беременных наиболее часто встречается острый цистит.

Этиология и патогенез

Острый неосложненный цистит, как правило, вызывается микроорганизмами одного вида. Наиболее частыми возбудителями являются следующие микроорганизмы:
■ Esherichia coli (70—90% случаев);
■ Staphylococcus saprophyticus (10—12%);
■ редко другие представители семейства Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus faecalis и др.), Candida spp., Chlamydia trachomatis, микоплазмы.

Мочевой пузырь чаще всего инфицируется через уретру микроорганизмами из кишечника и нижних отделов полового тракта (восходящая инфекция).

Инфекция может быть занесена при катеризации мочевого пузыря в процессе родов, после них и в послеоперационном периоде.

Кроме того, возможен лимфогенный путь инфицирования мочевого пузыря при воспалительных процессах тазовых органов (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит и др.).

В развитии цистита немаловажную роль играют нарушения функции мочевого пузыря, обусловленные беременностью:
■ снижение тонуса;
■ увеличение емкости;
■ повышенная смещаемость.

Стаз мочи увеличивает восприимчивость мочевых путей к инфекции.

Неосложненный цистит не оказывает существенного влияния на течение беременности, однако он часто является первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни, инфекционных поражений половых органов, которые приводят к осложненному течению беременности.

Клинические признаки и симптомы

Основные симптомы острого цистита следующие:
■ частое, малыми порциями, болезненное, с ощущениями рези и жжения мочеиспускание;
■ императивные позывы к мочеиспусканию;
■ боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря;
■ у ряда пациенток отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
■ слабость;
■ снижение трудоспособности. Длительность клинических проявлений при остром цистите обычно составляет 5—7 суток.

Для хронического цистита характерны те же симптомы, что и для острого, однако они гораздо менее выражены.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз цистита может быть установлен на основании характерной клинической картины заболевания и данных анализа мочи.


Рекомендуемые методы обследования при остром цистите:
■ клинический анализ крови (выявляется незначительный лейкоцитоз, непостоянно);
■ общий анализ мочи (характерны лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, повышение числа эпителиальных клеток);
■ микробиологическое исследование (посев мочи с идентификацией возбудителей и определением их чувствительности к основным противомикробным ЛС);
■ УЗИ мочевого пузыря (определяется утолщение стенок мочевого пузыря и негомогенность его содержимого).

При хроническом цистите как с диагностической, так и с лечебной целью может проводиться цистоскопия, при которой выявляются отек, гиперемия, кровоточивость, неровность слизистой оболочки за счет участков утолщения, участки, покрытые фибринозно-гнойными налетами, изъязвления.

При рецидивирующем цистите необходимо дополнительное исследование для исключения сопутствующей патологии:
■ УЗИ почек и органов малого таза;
■ определение уровня глюкозы в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз

Дизурию при остром цистите следует дифференцировать от уретрита и вульвовагинита.

Для уретрита характерны болезненное мочеиспускание и выделения из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частыми причинами уретрита являются урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз или гонорея.

При вульвовагините наблюдаются зуд и жжение в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании, выделения из влагалища. Наиболее частой причиной вульвовагинита являются генитальный герпес, урогенитальный кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидиоз.

Клинические рекомендации

Основное место в лечении цистита принадлежит противомикробным ЛС.

Выбор ЛС в большинстве случаев осуществляют эмпирически на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибиотикам.

У беременных при выборе ЛС необходимо учитывать срок беременности и возможное отрицательное влияние на плод, у рожениц — поступление ЛС в молоко.

Как правило, предпочтение отдают следующим ЛС:
Амоксициллин внутрь 0,25—0,5 г
3 р/сут, 7 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь
0,375 г 2—3 р/сут, 7 сут или Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут,
7 сут или Ампициллин/сульбактам внутрь
0,375 г 2 р/сут, 7 сут или Цефуроксим внутрь 0,25 г 3 р/сут, 7 сут
±

Растительные уросептики внутрь 3 р/сут, 7 сут. Во II—III триместрах беременности и после родов в качестве альтернативы перечисленным ЛС могут назначаться следующие ЛС:
Фосфомицин внутрь 3 г, однократно или Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 7 сут. В отсутствие эффекта от проведенного лечения в течение 5—7 суток возможны повторные курсы антибактериальной терапии длительностью до 14 суток.

Оценка эффективности лечения

Критерии излечения:
■ исчезновение клинических проявлений;
■ нормализация анализов мочи.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Наиболее частым побочным эффектом применения противомикробных ЛС являются аллергические реакции.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованно назначение противомикробных ЛС без учета их возможного отрицательного влияния на плод (котримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды и др.).

Прогноз

Прогноз благоприятный. Однако в отсутствие лечения цистита и бессимптомной бактериурии возможна восходящая инфекция и развитие пиелонефрита.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология