Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц. Пиелонефрит

01 Мая в 9:59 2258 0


Пиелонефрит — неспецифическое инфекционновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.

Эпидемиология

Пиелонефрит является наиболее частой клинической формой (до 10—12%) среди патологических процессов в почках, наблюдаемых у беременных и родильниц. У каждой третьей из них пиелонефрит возникает впервые во время беременности или в послеродовом периоде.

Классификация

В зависимости от длительности течения воспалительного процесса и клинических проявлений выделяют следующие формы пиелонефрита:
■ острый:
— серозный;
— гнойный:
диффузный гнойный;
очаговый гнойный (деструктивный);
■ апостематозный;
■ абсцесс почки;
■ карбункул почки;
■ хронический.

Этиология и патогенез

Воспалительный процесс в почке может развиваться во время беременности, родов или в послеродовом периоде.
При пиелонефрите преимущественно (примерно у 70—80% пациенток) высеваются следующие микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae:
■ Esherichia coli;
■ Klebsiella spp.;
■ Proteus spp.

Реже выявляют Enterococcus faecalis и Pseudomonas aeruginosa.

Наряду с перечисленными возбудителями пиелонефрит могут вызывать Candida spp., Chlamydia trachomatis, вирусы и микоплазмы.

При остром пиелонефрите из мочи пациенток чаще всего выделяют монокультуру возбудителя, при хроническом процессе обнаруживаются ассоциации микроорганизмов, формирующиеся в результате суперинфекции, возникшей при катетеризации или применении инвазивных методов исследования.

Инфицирование почки чаще всего происходит восходящим путем из нижних мочевых путей или гематогенным — при существовании в организме внепочечного очага.

К возникновению пиелонефрита в гестационном периоде предрасполагает нарушение уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках.
Начиная с ранних сроков беременности у 80% здоровых женщин возникают функциональные изменения мочевых путей, проявляющиеся снижением тонуса и гипокинезией мочеточников. На этом фоне развиваются пузырно-мочеточниковые рефлюксы, повышается внутрилоханочное давление, возникают пиеловенозные и пиелотубулярные рефлюксы, приводящее к проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что предрасполагает к развитию острого пиелонефрита.

Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, отмечается значительная частота гестозов, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, внутриутробного инфицирования плода и осложненного течения периода адаптации у новорожденного.

В свою очередь прогрессирующая беременность провоцирует обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики.

Клинические признаки и симптомы

Чаще всего пиелонефрит возникает на 22—28-й неделе беременности.

Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, высокой температурой тела, ознобами, выраженной интоксикацией с наличием характерных локальных симптомов: болей в поясничной области, соответствующих стороне поражения, иррадиирующих в верхнюю часть живота, паховую область, половые губы, бедро.

Для серозного пиелонефрита характерны менее выраженные клинические проявления, однако на практике зачастую разграничить серозный и диффузный гнойный пиелонефрит не представляется возможным.

Наиболее тяжело пиелонефрит протекает при сочетании с другими заболеваниями мочевой системы: мочекаменной болезнью, аномалиями развития верхних мочевых путей, нефроптозом и др.

При сочетанной патологи отмечаются частые рецидивы, тяжелые формы гестоза и ухудшение функционального состояния почек. В современных условиях преобладают латентно протекающие формы хронического пиелонефрита, сопровождающиеся неоднократными рецидивами в период беременности.

Единственными признаками хронического пиелонефрита могут быть бессимптомная бактериурия и пиурия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

У женщин с заболеванием почек на протяжении всей беременности, начиная с ранних сроков, необходимо тщательное наблюдение за функциональным состоянием почек и течением беременности.

Диагностика пиелонефрита во время беременности основывается на данных:
■ анамнеза;
■ клинического обследования;
■ лабораторных исследований;
■ УЗИ почек;
■ хромоцистоскопии;
■ рентгенологических исследований (производят перед операцией на мочевых путях для более точной диагностики локализации процесса и степени поражения почек).

Рекомендуемые лабораторные методы исследования:
■ общий и биохимический анализ крови (для острого пиелонефрита характерны лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия, возможно незначительное повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови);
■ общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко:
— острый пиелонефрит — пиурия, бактериурия, протеинурия менее 1 г/л (при протеинурии более 1 г/л необходимо исключить присоединившийся гестоз), микрогематурия;
— хронический пиелонефрит — непостоянная бактериурия, лейкоцитурия более 10—15 в поле зрения;
■ бактериологическое исследование мочи с последующей идентификацией возбудителя, определением степени микробной обсемененности (для большинства бактерий диагностически значим титр 105 КОЕ/мл и более) и чувствительности выделенной микрофлоры к основным противомикробным ЛС;
■ проба Зимницкого и проба Реберга (для оценки функции почек).

УЗИ почек позволяет определить размеры почек, толщину коркового слоя, выявить дилатацию чашечно-лоханочной системы и сопутствующие заболевания почек (аномалии развития, опухоли, камни, гидронефроз и др.).

Дифференциальный диагноз

Нередко клиническая картина острого пиелонефрита может симулировать картину острого аппендицита, холецистита, гриппа и других заболеваний, что часто приводит к диагностическим и тактическим ошибкам.

Пиелонефрит у родильниц может быть расценен как послеродовая инфекция.

Клинические рекомендации

Основные принципы терапии острого гестационного пиелонефрита:
■ восстановление нарушенного пассажа мочи (катетеризация, стентирование мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия);
■ антибактериальная терапия (эмпирическая или с учетом выявленных возбудителей);
■ симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, спазмолитическая, по показаниям — введение анальгетиков);
■ при необходимости применяют эфферентные методы детоксикации;
■ применение антигистаминных ЛС. Проводят тщательное наблюдение за течением беременности, состоянием матери и плода, профилактику гипоксии и гипотрофии плода.

При появлении признаков, свидетельствующих о снижении функции почек, дозу вводимого ЛС необходимо уменьшить в 2—4 раза. При проведении терапии необходимо учитывать, что в 40% случаев пиелонефрит сочетается с другими заболеваниями мочевой системы: мочекаменной болезнью, аномалиями развития почек, мочеточников или сосудов, нефроптозом, хронической почечной недостаточностью (ХПН).

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию (после восстановления адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям) проводят с учетом вида возбудителя, срока беременности, функционального состояния почек и аллергологического анамнеза.

Длительность лечения определяется динамикой клинико-лабораторных показателей.

При лечении пациенток в I триместре беременности (в период органогенеза) для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяют только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грам-положительных бактерий, и растительные уросептики:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3 р/сут, 5 сут или Ампициллин в/в или в/м 0,5—1 г
4 р/сут, 5 сут или
Ампициллин/сульбактам в/в или в/м 1,5—3 г 3 р/сут, 5 сут или
Бензилпенициллин в/м
2000 000—3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут или
Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут
+
(после окончания курса)
Амоксициллин внутрь 0,25—0,5 г
3 р/сут, 5—10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь
0,375 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут,
5—10 сут или Ампициллин/сульбактам внутрь
0,375 г 2 р/сут, 5—10 сут
+
Растительные уросептики внутрь 3 р/сут, 14 сут. Во II и III триместрах беременности
(после завершения органогенеза плода и начала функционирования плаценты, выполняющей барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам) спектр антибактериальных ЛС может быть расширен. ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г
3 р/сут, 5 сут или Ампициллин в/в или в/м 0,5—1 г
4 р/сут, 5 сут или Ампициллин/сульбактам в/в или в/м
1,5—3 г 3 р/сут, 5 сут или Бензилпенициллин в/м
2000 000—3000 000 ЕД 4 р/сут, 5 сут или
Карбенициллин в/м 1 г 4 р/сут, 5 сут
+
(после окончания курса)
Амоксициллин внутрь 0,25—0,5 г
3 р/сут, 5—10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь
0,375 г 2—3 р/сут, 5—10 сут или Ампициллин внутрь 0,5 г 4 р/сут,
5—10 сут или Ампициллин/сульбактам внутрь
0,375 г 2 р/сут, 5—10 сут
или
Цефоперазон в/в или в/м 1—2 г
3 р/сут, 5 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г
3 р/сут, 5 сут или
Цефтазидим в/в или в/м 1—2 г
3 р/сут, 5 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 0,5—1 г
2 р/сут, 5 сут или Цефуроксим в/в или в/м 0,75—1,5 г
3 р/сут, 5 сут
+
(после окончания курса)
Цефуроксим внутрь 0,5—1 г 2 р/сут, 5—10 сут
или
Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5—7 сут или
Нетилмицин в/м 4—5 мг/кг/сут в 1—2 введения, 5—7 сут
+
(после окончания курса)
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 5—10 сут. Альтернативные ЛС:
Азтреонам в/в или в/м 1—2 г 3—4 р/сут, 10 сут
+
(после окончания курса)
Фуразолидон внутрь 0,1 г 4 р/сут, 5—10 сут.


В сочетании с антибиотиками показано назначение растительных уросептиков: Растительные уросептики 3 р/сут, 14 сут.

В послеродовом периоде помимо указанной терапии можно применять фторхинолоны и карбапенемы.

ЛС выбора:
Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г
2—4 р/сут, 5—7 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 2—4 р/сут,
5—7 сут или Офлоксацин в/в 0,2—0,4 г/сут
в 1—2 введения, 5—7 сут или Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 5—7 сут
или
Ципрофлоксацин в/в 0,4—0,6 г 2 р/сут, 5—7 сут
+
(после окончания курса)
Левофлоксацин внутрь 0,25—0,5 г
1—2 р/сут, 5—7 сут или Офлоксацин внутрь 0,2—0,4 г 2 р/сут,
5—7 сут или Пефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут,
5—7 сут или
Ципрофлоксацин внутрь 0,25—0,75 г
2 р/сут, 5—7 сут. Альтернативные ЛС (могут применяться или в качестве монотерапии, или в сочетании с антибиотиками):
Налидиксовая кислота внутрь 0,5—1 г
4 р/сут, 10—12 сут или Нитрофурантоин внутрь 0,05—0,1 г
4 р/сут, 10—12 сут или Оксолиновая кислота внутрь 0,5 г
3 р/сут, 10—12 сут или Пипемидовая кислота внутрь 0,4 г
2 р/сут, 10—12 сут. 

На период активной антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

Детоксикационная и десенсибилизирующая терапия

При остром пиелонефрите наряду с антибактериальной проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию:
Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут или
Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут или
Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут или
Поливидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 400 мл 1 р/сут, 2—3 сут
+
Дифенгидрамин внутрь 50 мг 2 р/сут
или в/м, 1% р-р, 1 мл 2 р/сут,
10—14 сут или Кетотифен внутрь 1 мг 2 р/сут,
10—14 сут или Мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут,
10—14 сут или Прометазин внутрь 25 мг 2 р/сут или
в/м, 2,5% р-р, 1 мл 2 р/сут,
10—14 сут или Хифенадин внутрь 25—50 мг 2 р/сут,
10—14 сут или Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут
или в/м, 2% р-р, 1 мл 2 р/сут,
10—14 сут. 

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц осуществляют под контролем лабораторных данных. В отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии острого пиелонефрита в течение 2—3 суток (продолжающиеся ознобы, гектическая лихорадка, выраженная интоксикация, воспалительные изменения показателей крови и мочи) производят операцию — декапсуляцию почки, нефростомию, вскрытие гнойных очагов и, при необходимости, дренирование околопочечного пространства.

В крайних случаях производят нефрэктомию. После успешной операции беременность можно сохранить.

Оценка эффективности лечения

Критерии излеченности пиелонефрита:
■ исчезновение клинических проявлений заболевания;
■ положительная динамика при УЗИ почек;
■ отсутствие патологических изменений в моче при 3 последовательных ее анализах в течение 8—10 суток.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Нитрофурантоин увеличивает риск развития гемолиза и дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у новорожденных.

Аминогликозиды могут привести к повреждению VIII черепного нерва у плода.

Фторхинолоны могут вызвать повреждение хрящевой ткани суставов новорожденных.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие назначения:
■ применение при остром пиелонефрите антибактериальных ЛС без предварительного УЗИ почек;
■ применение противомикробных ЛС без учета срока беременности и возможного отрицательного воздействия на плод;
■ антибактериальная терапия без учета аллергологического анамнеза и функционального состояния почек. Аминогликозиды противопоказаны при почечной недостаточности и заболеваниях органов слуха. Как правило, их назначают в тех исключительных случаях, когда имеется непереносимость ЛС пеницил-линового и цефалоспоринового ряда.

Некоторые ЛС представляют большой риск при применении у беременных в связи с возможной токсичностью. Так, сульфаниламиды повышают риск развития ядерной желтухи у новорожденных, тетрациклины вызывают дисплазию зубов и костей и окрашивание зубов. Триме-топрим является антагонистом фолиевой кислоты и может отрицательно повлиять на развитие нервной трубки.

Прогноз

В зависимости от длительности заболевания почек и сопутствующих болезней существует 3 степени риска развития осложнений во время беременности:
■ I степень — острый пиелонефрит, возникший во время беременности;
■ II степень — хронический неосложнен-ный пиелонефрит, существовавший до беременности;
■ III степень — пиелонефрит в сочетании с артериальной гипертонией, ХПН, пиелонефрит единственной почки.

При I степени риска беременность и роды протекают, как правило, благополучно. Такие осложнения, как гестоз, анемия, угроза прерывания, встречаются приблизительно с такой же частотой, что у здоровых беременных. Однако нередко наблюдается внутриутробное инфицирование плода.

При II степени риска отмечается значительная частота осложнений — 20—50% (гестоз, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, повышается перинатальная смертность), ухудшается течение пиелонефрита. Тактика индивидуальная.

Если функция почек сохранена, отсутствуют артериальная гипертония и токсикозы, то беременность может быть сохранена, даже если во время беременности были многократные обострения заболевания, катетеризации мочеточников или операция на почках.

При III степени риска беременность противопоказана, т.к. при ней развиваются тяжелые формы гестоза, прогрессирует почечная недостаточность. Особенности ведения пациенток с единственной почкой подробно описаны в главе «Ведение беременных с единственной почкой».

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология