Гиперплазия эндометрия

02 Мая в 14:51 13898 0


Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:
■ раннее менархе и поздняя менопауза;
■ эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;
■ заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2-го типа);
■ терапия тамоксифеном;
■ заместительная терапия эстрогенами.

Классификация

Классификация ГЭ основана на структурных и цитологических изменениях эндометрия. Выделяют следующие формы:
■ гиперплазия без атипии:
— простая;
— сложная (аденоматозная);
■ атипическая гиперплазия:
— простая;
— сложная (аденоматозная).

Этиология и патогенез

Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникновение ГЭ может быть связано с ингибированием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в базальном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузной и очаговой.

Клинические признаки и симптомы

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:
■ у 60—70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);
■ реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися более 7 дней (меноррагии);
■ примерно в 20—25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного нерегулярного менструального цикла;
■ в 5—10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У 60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинемии и дислипидемии.

У 70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в 2 раза чаще отмечается:
■ вторичное бесплодие;
■ невынашивание беременности;
■ хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;
■ пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз или эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Необходимые методы исследования:
■ тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструального цикла;
■ определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ГСПГ, прогестерона в сыворотке крови (особенно при подозрении на СПКЯ);
■ трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7-й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;
■ гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;
■ вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);
■ гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ:

— простая ГЭ: слизистая оболочка тела матки с многочисленными, неравномерно распределенными железами различной формы и величины (включая кистозно-расширенные), цитогенным характером стромы, застойным полнокровием, преимущественно в поверхностном слое эндометрия;

— сложная (аденоматозная) ГЭ характеризуется структурной перестройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвящиеся»; структурно-функциональные особенности эпителия (пролиферативного типа) маточных желез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточными элементами, отмечается рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных участках определяется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

— простая атипическая ГЭ: железистый эпителий 2-, 3-, 4-рядный, местами с папиллоподобными выростами; строма плотная за счет повышенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клетки железистого эпителия отсутствуют;

— сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого характера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет признаки атипии, строма представлена узкими прослойками соединительной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные — с фибриновыми тромбами;
■ лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);
■ маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).

Дифференциальный диагноз

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:
■ полипами эндометрия;
■ хроническим эндометритом;
■ раком эндометрия;
■ подслизистой миомой матки;
■ аденомиозом.

Клинические рекомендации

Предлагаемые в настоящее время подходы к терапии ГЭ включают:
■ фармакотерапию, направленную на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций;
■ хирургическое лечение (аблация эндометрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса. Метод лечения определяется:
■ формой ГЭ;
■ возрастом пациентки;
■ клинико-патогенетическим вариантом ГЭ:
— наличием или отсутствием метаболических нарушений;
— характером течения заболевания (числом рецидивов);
— наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы и аденомиоза);
■ сопутствующей экстрагенитальной патологией.


Показания к оперативному лечению:
■ неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;
■ рецидивирование предраковых процессов эндометрия;
■ противопоказания к гормональной терапии;
■ аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базального слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов в гипофизе, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следующих групп:
■ гестагены;
■ монофазные КПК;
■ ЛС с антигонадотропным действием;
■ агонисты ГнРГ.

Простая гиперплазия эндометрия

Для лечения простой гиперплазии эндометрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или
Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16-го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или
Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14-го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или
Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или
Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Простая рецидивирующая гиперплазия эндометрия

Основу лечения составляет терапия гестагенами:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или
Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес или
Прогестерон внутрь 300—400 мг
1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 6 мес.

Простая гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или 
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Аденоматозная и атипическая гиперплазия эндометрия

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла, 6 мес или
Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или
Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или
Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4-го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или
Левоноргестрел, внутриматочная
система1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или
Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лечения после окончания основного курса терапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию ритма менструаций и профилактику рецидивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение нескольких лет) использованы КПК или гестагены во 2-ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо- и миометрия.

Необходимы динамическое трансвагинальное УЗИ и ежегодный вакуум-кюретаж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.

Оценка эффективности лечения

Эффективность гормонотерапии оценивают по морфологическому состоянию эндометрия после проведенного курса фармакотерапии (контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Гестринон, даназол, левоноргестрел и норэтистерон дают анаболический и незначительный андрогенный эффект; их следует с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболическими нарушениями, в частности при ожирении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:
■ вазомоторные симптомы;
■ психоэмоциональные нарушения, схожие с проявлениями климактерического синдрома;
■ снижение минеральной плотности костной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекватное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

Прогноз

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Атипическая гиперплазия относится к предраковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:
■ при простой ГЭ — 1—3%;
■ при аденоматозной ГЭ — 3—10%;
■ при простой атипической ГЭ — 10—20%;
■ при сложной атипической ГЭ — 22— 57% (по некоторым данным до 80%).

При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчезновения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в частности, при использовании этинилэстрадиола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо-формы медроксипрогестерона — в 75—79% случаев.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология