Гинекологические заболевания. Воспалительные заболевания органов малого таза

03 Мая в 14:18 3748 0


Под термином «воспалительные заболевания органов малого таза» (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин как в виде отдельных нозологических форм, так и в любой возможной комбинации.

Эпидемиология

До 11% женщин репродуктивного возраста лечатся от ВЗОМТ, но истинная распространенность заболевания остается неизвестной, т.к. подавляющее большинство диагнозов ставится на основании клинических критериев, обладающих низкой чувствительностью и специфичностью.

Классификация

К ВЗОМТ традиционно относят:
■ эндометрит;
■ сальпингит;
■ тубоовариальный абсцесс;
■ пельвиоперитонит.

Некоторыми экспертами в качестве отдельных нозологических форм выделяются также параметрит и оофорит.

Этиология и патогенез

Характерна полимикробная этиология воспалительных заболеваний органов малого таза с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем: Neisseria gonorrhoeae (25—50%), Chlamydia trachomatis (25—30%).

Это могут быть и микроорганизмы, являющиеся частью нормальной влагалищной микрофлоры: аэробно/-анаэробные ассоциации микроорганизмов (25— 60%) — Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Streptococcus, Enterobacteriaceae и т. д.

Инфицирование происходит восходящим путем. Источником являются влагалище и шейка матки.

Некоторые специалисты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы скорее комменсалы, чем патогены, а если и играют какую-то роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, то достаточно редко. Факторы риска развития ВЗОМТ:
■ молодые незамужние женщины (< 20 лет);
■ низкий социально-экономический статус, ЗППП в анамнезе;
■ частая смена половых партнеров (или новый половой партнер в последние 3 месяца);
■ внутриматочные манипуляции (прерывание беременности, введение ВМС, гистеросальпингография, ЭКО, полипы эндометрия и т.п.);
■ бактериальный вагиноз.

Клинические признаки и симптомы

При ВЗОМТ возможны следующие клинические проявления:
■ болезненность при пальпации в нижних отделах живота;
■ болезненность в области придатков яичников;
■ болезненные тракции шейки матки;
■ диспареуния;
■ патологические выделения из шейки матки или влагалища;
■ гипертермия (> 38о С).

Необходимо помнить о том, что ВЗОМТ могут протекать абсолютно бессимптомно, поэтому во многих случаях заболевание остается нераспознанным.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В связи с очень широким диапазоном симптомов и признаков клиническая диагностика ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. 

Лабораторные и инструментальные методы диагностики носят определяющий характер, но часто по тем или иным причинам недоступны. Выделяют минимальные, дополнительные и определяющие критерии диагностики ВЗОМТ.

Минимальные критерии диагностики ВЗОМТ:
■ болезненность при пальпации в нижних отделах живота;
■ болезненность в области придатков;
■ болезненные тракции шейки матки. 

При наличии указанных признаков и в отсутствие какой-либо другой причины заболевания эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста. В данном случае оправдана гипердиагностика, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьезным последствиям.

Для повышения специфичности диагностики могут использоваться дополнительные критерии:
■ температура тела > 38 С;
■ лейкоцитоз > 10 000 в мм3;
■ повышение СОЭ и С-реактивного белка;
■ патологические выделения из шейки матки или влагалища;
■ лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis).

Определяющие критерии доказывают наличие ВЗОМТ:
■ гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;
■ сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований;
■ лапароскопическая картина ВЗОМТ. 

Однако необходимо помнить о том, что не существует ни одного лабораторного или инструментального метода исследования, который мог бы исключить наличие ВЗОМТ. Так, например, при использовании лапароскопии (золотой стандарт диагностики ВЗОМТ) невозможно установить наличие эндометрита, а при биопсии эндометрия — сальпингита. Поэтому залогом успешной диагностики ВЗОМТ должно быть комплексное обследование пациента.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ВЗОМТ проводят с:
■ внематочной беременностью;
■ острым аппендицитом;
■ эндометриозом;
■ перекрутом кисты яичника;
■ функциональными тазовыми болями (неясного генеза).

Клинические рекомендации

Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т.д.

Применяются схемы для парентерального (госпитальный этап) и перорального лечения (амбулаторный этап).

Госпитализация показана в следующих случаях:
■ тяжелое состояние, тошнота, рвота, температура тела > 38 С;
■ наличие тубоовариального абсцесса;
■ неэффективность или невозможность амбулаторного лечения;
■ беременность;
■ наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т.д.);
■ невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т.д.).


Лечение в стационарных условиях ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат в/в
1000 мг/200 мг 3—4 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут или 
1000 мг/200 мг 2 р/сут, до 14 сут
+
Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 100 мг 2 р/сут, до 14 сут
Клиндамицин в/в 900 мг 3 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 300 мг 4 р/сут, до 14 сут
+
Гентамицин в/в или в/м 5—6 мг/кг 1 р/сут, 14 сут.

Парентеральное лечение может быть прекращено через 24—48 ч после клинического улучшения (температура тела < 37,5° С, уровень лейкоцитов в крови < 10 000 мм3), но пероральная терапия доксициклином, клиндамицином или защищенными пенициллинами должна быть продолжена до 14 дней.

При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, т.к. они обеспечивают элиминацию более широкого спектра возбудителей, включая анаэробы. 

Альтернативные ЛС:
Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 500 мг 1 р/сут, до 14 сут или 
Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 400 мг 2 р/сут, до 14 сут
+
Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 500 мг 2 р/сут, до 14 сут.

При замене офлоксацина или левофлоксацина на ципрофлоксацин к проводимому лечению необходимо добавлять доксициклин, т.к. ципрофлоксацин малоэффективен в отношении C. trachomatis:
Ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 200 мг 2 р/сут, до 14 сут
+
Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 100 мг 2 р/сут, до 14 сут
Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 500 мг 2 р/сут, до 14 сут
Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, 14 сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 14 сут
+
Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 100 мг 2 р/сут, до 14 сут
+
Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, затем через 24—48 ч после клинического улучшения внутрь 500 мг 2 р/сут, до 14 сут.

Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен, но в любом случае предпочтительно использование ЛС III поколения (цефтриаксон, цефотаксим). За рубежом широкое распространение получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью — цефотетан и цефокситин. Однако в России эти средства не применяются, к тому же по антианаэробной активности они уступают защищенным пенициллинам и нитроимидазолам.

Лечение в амбулаторных условиях

ЛС выбора:
Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 14 сут или
Офлоксацин пролонгированного действия 800 мг 1 р/сут или
Офлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 14 сут
+
Метронидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 14 сут или
Цефотаксим в/м 500 мг, однократно или
Цефтриаксон в/м 250 мг, однократно
+
Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут,  14 сут. Альтернативные ЛС:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг/125 мг 3 р/сут или 1000 мг/200 мг 2 р/сут, 14 сут
+
Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 14 сут. 

В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуются уточнение диагноза (возможна необходимость хирургического вмешательства) и переход на парентеральное лечение.

Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и, при необходимости, лечении из-за высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии.

Оценка эффективности лечения

■ Купирование клинических симптомов заболевания.
■ Нормализация лабораторных показателей.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раздела.

Ошибки и необоснованные назначения

■ Несвоевременная диагностика заболевания.
■ Нерациональная антибиотикотерапия.
■ Продолжение малоэффективной консервативной терапии при наличии показаний к оперативному вмешательству.

Прогноз

При рациональных подходах к диагностике и лечению пациенток прогноз достаточно благоприятен.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология