Гинекологические заболевания. Урогенитальный хламидиоз

03 Мая в 10:07 1236 0


Урогенитальный хламидиоз (УХ) — высококонтагиозное инфекционное заболевание, передающееся половым путем, ведущее к развитию воспалительных изменений органов мочеполовой системы и оказывающее существенное влияние на генеративную функцию.

Эпидемиология

В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к повышению заболеваемости хламидиозом, особенно среди молодых женщин, только что вступивших в период половой активности.

В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной инфекции среди всех заболеваний, передающихся половым путем, составляет 5%, в России — 19%.

Статистика, основанная на регистрации заболеваемости УХ в России и проводимая с 1993 г., свидетельствует о ежегодном увеличении числа пациенток. Лишь в 2000 г. зафиксировано незначительное снижение числа случаев впервые установленного диагноза хламидийной инфекции.

Классификация

Выделяются следующие клинические формы УХ у женщин:
■ острый (свежий, неосложненный) хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта:
— цервицит;
— бартолинит;
— уретрит;
— парауретрит;
■ хронический (длительно текущий, персистирующий или рецидивирующий, осложненный) хламидиоз органов малого таза и других мочеполовых органов:
— эндометрит;
— сальпингит;
— сальпингоофорит;
— перигепатит;
— периаппендицит;
— пельвиоперитонит;
■ носительство хламидийной инфекции.

Этиология и патогенез

Возбудитель УХ Chlamydia trachomatis серотипов D-K — грамотрицательные облигатные внутриклеточные бактерии небольших размеров. C. trachomatis характеризуется наличием в своем жизненном цикле двух форм, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам:
■ внеклеточные формы (элементарные тельца) — метаболически неактивные формы возбудителя, устойчивые к антибактериальным ЛС, ответственные за передачу инфекции от одного хозяина другому;
■ внутриклеточные формы (ретикулярные тельца) — метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы, обеспечивающие размножение C. trachomatis.

Продолжительность полного цикла развития C. trachomatis составляет 48—72 ч.

Источником инфекции являются лица с клинически проявляющимся или бессимптомным УХ.

Механизм передачи инфекции — контактный, пути передачи — половой и контактно-бытовой. Возможно также вертикальное инфицирование плода (см. главу «Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях, протекающих с поражением половых органов», подглаву «Урогенитальный хламидиоз»).

Возбудитель С. trachomatis обладает высокой тропностью к цилиндрическому эпителию, в связи с чем первичный очаг инфекции, как правило, локализуется в мочеиспускательном и цервикальном каналах.

В патогенезе УХ можно условно выделить следующие стадии:
■ инфицирование;
■ формирование первичного очага инфекции;
■ внутриклеточное размножение C. trachomatis, ведущее к развитию воспалительного процесса в пораженных клетках и распространению инфекции (эта стадия характеризуется появлением клинических проявлений заболевания);
■ органические и функциональные изменения различных органов и систем на фоне развившихся иммунных реакций.

Инфицированию органов малого таза способствуют следующие факторы:
■ истмико-цервикальная недостаточность;
■ искусственное прерывание беременности;
■ оперативные вмешательства гинекологического профиля;
■ прием контрацептивов;
■ установка внутриматочных средств.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период варьирует от 5 до 30 дней (в среднем 14—21 день).

Самая частая клиническая форма УХ — хламидийный цервицит, протекающий у большинства женщин (до 80%) бессимптомно. Лишь у 1/з пациенток наблюдаются:
■ дизурические явления;
■ зуд и жжение в области промежности;
■ слизисто-гнойные выделения из влагалища;
■ тянущие боли внизу живота. При осмотре с помощью зеркал:
■ шейка матки может быть как нормальной, так и гиперемированной окраски, отечной;
■ вокруг наружного зева обнаруживаются эрозии, нередко лимфоидные фолликулы, характерные только для хламидийного цервицита;
■ выделения из цервикального канала обильные, слизисто-гнойные.

Одновременно с шейкой матки возможно поражение мочеиспускательного канала и парауретральных желез, реже — слизистой оболочки прямой кишки и больших желез преддверия влагалища (бартолиниевых желез).

Хламидийный бартолинит протекает с маловыраженной клинической картиной. При пальпации воспаленной бартолитевой железы из устья выводного протока выделяется мутное содержимое. При распространении воспалительного процесса на прилежащие ткани образуется болезненный инфильтрат.

У 4,5% женщин с хламидийным цервицитом возможно развитие перигепатита, у2%— периаппендицита (воспаление брюшины, покрывающей данные органы). При этом температура тела не повышена, СОЭ увеличена, имеются выделения из влагалища, разной степени выраженности боли в области указанных органов, симптомы раздражения брюшины.

Хламидийный эндометрит развивается медленно, характерны следующие клинические проявления:
■ боли внизу живота;
■ мено- и метрорагии;
■ при бимануальном исследовании: пальпация матки болезненна, пальпация областей придатков безболезненна.

Изолированный хронический хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сочетается с хроническим сальпингитом или сальпингоофоритом, для которых характерны:
■ тупые, ноющие боли внизу живота, крестцовой области, усиливающиеся при напряжении;
■ болезненность придатков при бимануальном исследовании.

Хламидийный пельвиоперитонит развивается как осложнение сальпингита и сальпингоофорита. На фоне жалоб, характерных для сальпингита, появляются резкие боли внизу живота, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, задержка стула, метеоризм, повышение температуры тела до 38—40о С (однако температура тела может быть и субфебрильной), тахикардия, выраженный лейкоцитоз.

Синдром Фитц—Хью—Куртиса — сочетание острого хламидийного перитонита и острого фиброзного перигепатита.
Встречается у молодых сексуально активных женщин. Для этой формы заболевания характерно сочетание признаков перитонита и острого холецистита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клинические проявления УХ неспецифичны. Диагностика основывается на данных лабораторных исследований.

Используют методы, направленные на выявление C. trachomatis или его антигенов в материале, полученном из мочеиспускательного и цервикального каналов:
■ метод прямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами;
■ культуральное исследование;
■ полимеразную/лигазную цепную реакцию;
■ иммуноферментный анализ;
■ ДНК-, РНК-гибридизацию.


Диагноз считается верифицированным в случае обнаружения C. trachomatis с помощью двух методов, один из которых — ПЦР.

Определение титра антител к C. trachomatis в сыворотке крови носит вспомогательный характер, однако при динамическом наблюдении позволяет судить об активности процесса.

При невыявленном источнике инфицирования необходима постановка комплекса серологических реакций на сифилис, определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С (до начала лечения и через 3 месяца после него).

Дополнительные исследования при осложненном УХ:
■ клинический анализ крови и мочи;
■ биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
■ трансабдоминальное УЗИ органов малого таза;
■ иммунный статус (интерфероновый статус с определением чувствительности интерферонпродуцирующих клеток к иммуномодуляторам);
■ аспирация содержимого полости матки (при подозрении на хламидийный эндометрит);
■ диагностическая лапароскопия с биопсией маточных труб, спаек, забором экссудата (для уточнения характера бесплодия, при необходимости — с целью дифференциальной диагностики с острой хирургической и гинекологической патологией).

Дифференциальный диагноз

В комплекс диагностических мероприятий при дифференциальной диагностике хламидийной инфекции с другими заболеваниями, передающимися половым путем, у всех пациенток с УХ должны быть включены ПЦР (для выявления специфических возбудителей) и культуральное исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала (для выявления условно-патогенной флоры).

Клинические рекомендации

Пациенток с УХ следует информировать о том, что их половые партнеры подлежат обследованию, а при необходимости и лечению.

Следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов без предохранения барьерным методом до микробиологически доказанного излечения.

Основное место в лечении УХ принадлежит противомикробным ЛС.

Как способ первичной профилактики при незащищенном половом акте используют:
Хлоргексидин во влагалище 0,016 г (1 свеча) не позднее 2 ч после незащищенного полового акта (независимо от фазы менструального цикла).

Неосложненный урогенитальный хламидиоз

ЛС выбора:
Азитромицин внутрь 1 г, однократно или
Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7 сут. Альтернативные ЛС:
Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут,
7—10 сут или Кларитромицин внутрь 250 мг
2 р/сут, 7 сут или Кларитромицин пролонгированный
внутрь 500 мг 1 р/сут, 10 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут,
7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг
2 р/сут, 7 сут или Эритромицин внутрь 500 мг 4 р/сут
(основание) или 800 мг 2 р/сут
(этилсукцинат), 7 сут.

Осложненный урогенитальный хламидиоз

При осложненном УХ применяются те же ЛС, что и при неосложненном. Длительность лечения обычно составляет не менее 14—21 суток.

Предпочтительно назначение азитромицина:
Азитромицин внутрь 1 г 1 р/нед, 3 нед.

При хламидийном перитоните необходимо стационарное лечение с использованием в/м и в/в форм антибиотиков, дезинтоксикационной терапии, в ряде случаев возможно хирургическое вмешательство.

При лечении беременных женщин назначают ЛС выбора:
Амоксициллин 500 мг п/о 3 р/день, 7 дней или
Джозамицин 750 мг п/о 2 р/день, 7 дней или
Эритромицин (основание) 500 мг п/о 4 р/день, 7 дней.

Альтернативные ЛС:
Азитромицин 1 г п/о, однократно или Эритромицин (основание) 250 мг п/о
4 р/день, 14 дней или Эритромицин (этилсукцинат) 800 мг п/о 4 р/день, 7 дней или 400 мг п/о 4 р/день, 14 дней.

Персистирующая инфекция

При персистирующей инфекции назначение противомикробных ЛС нецелесообразно, т.к. в этом состоянии C. trachomatis не проявляют метаболическую активность, а эффективные против этих микроорганизмов антибиотики оказывают лишь бактериостатическое действие. В этих случаях рекомендуется коррекция выявленных нарушений иммунного статуса: 
Иммуномакс в/м 100—200 ЕД 1 р/сут
через день, 6 инъекций или Имунофан п/к или в/м 0,05 мг
1 р/сут через день, 10—15 инъекций или
Тамерит в/м 100 мг 1 р/сут, 10 сут, затем 100 мг 1 раз в 2—3 сут, 15—20 инъекций или 
Циклоферон в/м 0,25—0,5 г 1 р/сут на 1,2,4, 6, 8, 11, 14, 17, 20,23,26 и 29-е сут.

Урогенитальный хламидиоз и беременность

Особенности лечения УХ на фоне беременности описаны в соответствующей главе.

|См. главу «Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях, протекающих с поражением половых органов», подглаву «Урогенитальный хламидиоз и беременность».

Оценка эффективности лечения

Критерий излечения УХ: отрицательные результаты лабораторного исследования в отсутствие клинических проявлений заболевания.
Контрольное культуральное исследование должно проводиться у обоих половых партнеров. Из-за риска получения ложно-отрицательных результатов это исследование необходимо проводить не ранее чем через 14 суток после завершения терапии. Метод прямой иммунофлуоресценции или ПЦР следует применять не ранее чем через 4—6 недель после окончания терапии.

При выявлении C. trachomatis при контрольном обследовании необходим повторный курс антибактериальной терапии с использованием ЛС других фармацевтических групп.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных ЛС подробно описаны в I разделе этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Сульфаниламиды, пенициллины и цефалоспорины I и II поколения — противомикробные ЛС, применение которых при УХ нерационально. Эти ЛС обладают низкой антибактериальной активностью против C. trachomatis и могут способствовать персистированию инфекции.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный, однако при длительном хроническом течении возможно развитие спаечного процесса, трубно-перитонеального бесплодия.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология