Гинекологические заболевания. Урогенитальный кандидоз

02 Мая в 17:15 1611 0


Урогенитальный кандидоз (УК) — инфекционное поражение кожи и слизистых оболочек органов мочеполовой системы, вызванное грибами рода Candida.

Эпидемиология

УК — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, с которыми приходится сталкиваться в своей практике акушерам и гинекологам. 

Вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают, по данным различных авторов, от 30 до 40% в структуре инфекционных поражений наружных половых органов (вульвы) и влагалища, и число их неуклонно продолжает расти. Факторы риска развития УК:
■ физиологические:
— беременность;
■ механические:
— применение внутриматочных средств (ВМС), особенно длительное;
— первый половой контакт;
— тесное синтетическое нижнее белье;
■ эндокринные:
— сахарный диабет;
— патология щитовидной железы;
■ ятрогенные:
— применение антибиотиков, ГКС, ЛС, оказывающих иммуносупрессивное действие, комбинированных пероральных контрацептивов;
■ иммунодефицитные состояния, в т.ч. заболевания, передающиеся половым путем.

Классификация

Выделяют следующие клинические формы кандидозного поражения органов мочеполовой системы:
■ бессимптомное носительство;
■ острый УК;
■ хронический (рецидивирующий) УК.

В настоящее время одна из современных классификаций предложена Эшенбах, 2004 (табл. 55.1).

Таблица 55.1. Классификация кандидозного вагинита (Эшенбах, 2004)
Классификация кандидозного вагинита (Эшенбах, 2004)

Этиология и патогенез

Возбудителями УК являются дрожжеподобные грибы рода Candida, насчитывающего более 170 видов. В 80—90% случаев возбудителем УК является C. albicans; в остальных случаях выявляют C. glabrata, C. tropicalis, С. parapsilosis, C. krusei, Saccharomyces cerevisiae, редко — С. kefyr, C. guilliermondi.

Выделяют следующие этапы развития инфекционного процесса при проникновении в организм грибов рода Candida:
■ прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
■ внедрение (инвазия) в эпителий;
■ преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в соединительную ткань собственной пластинки;
■ преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
■ проникновение в сосуды;
■ гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Клинические признаки и симптомы

При УК инфекционный процесс чаще всего ограничивается поверхностными слоями эпителия влагалища.

Основные клинические проявления УК: 
■ жжение в области наружных половых органов и во влагалище.
■ зуд;
■ выделения различной консистенции из половых путей (творожистые, хлопьевидные, сливкообразные);

Нередко в патологический процесс вовлекается мочевая система с развитием клинических проявлений цистита и уретрита.

Острый УК характеризуется ярко выраженной картиной воспаления: гиперемия, отек, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания не превышает 2 месяца.

Для хронического УК характерна длительность заболевания более 2 месяцев, на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика УК в настоящее время не представляет больших трудностей.

Ведущая роль при постановке диагноза наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, которые, помимо идентификации гриба и определения его чувствительности к основным противогрибковым ЛС, позволяют выявить сопутствующую бактериальную флору и определить ее видовую принадлежность: 
■ посев материала на питательную среду (культуральное исследование) с последующей идентификацией полученной культуры гриба и определением его чувствительности к противогрибковым ЛС;
■ микроскопическое исследование влагалищного отделяемого (нативных и окрашенных препаратов);

Возможно использование методов экспресс-диагностики, которые позволяют при помощи готовых тест-систем с благоприятными для роста грибов средами в минимально короткое время с высокой точностью выявить наличие гриба в патологическом материале.

Кольпоскопия при УК носит вспомогательный характер; при этом на экзоцервиксе выявляют йод-негативные участки с расплывчатыми границами.
В зависимости от состояния микроциноза влагалища выделяют следующие формы кандидозного поражения влагалища:
■ бессимптомное носительство — клинические проявления заболевания отсутствуют, грибы рода Candida выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), во влагалищном микробиоценозе абсолютно доминируют Lactobacillus spp. в умеренно большом количестве (106— 108 КОЕ/мл);
■ истинный кандидоз — при клинически выраженной картине вульвовагинита во влагалищном микробиоцинозе выявляются грибы рода Candida в высоком титре (более 104 КОЕ/мл) в сочетании с Lactobacillus spp. в высоком титре (более 106 КОЕ/мл), диагностически значимые титры других условно-патогенных микроорганизмов отсутствуют;
■ сочетание УК и бактериального вагиноза — дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатно-анаэробных бактерий и Gardnerella vaginalis при резком снижении титра или в отсутствие Lactobacillus spp.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику УК со следующими заболеваниями:
■ бактериальным вагинозом;
■ герпетическим поражением наружных половых органов;
■ кожными заболеваниями (красный плоский лишай, болезнь Бехчета и др.).

Клинические рекомендации

■ Элиминация возбудителя.
■ Устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания.
■ Лечение сопутствующих заболеваний, утяжеляющих течение УК.


Основное место в фармакотерапии УК принадлежит противогрибковым ЛС, назначать которые необходимо с учетом выявленного вида Саndida и данных о чувствительности к основным ЛС.

Вопрос о необходимости фармакотерапии при бессимптомном носительстве в настоящее время до конца не решен. Возможно назначение противогрибковых ЛС перед предстоящими диагностическими вмешательствами.

Неосложненное течение урогенитального кандидоза

При неосложненном течении УК возможно проведение эмпирической фармакотерапии, однако выполнение микроскопического и культурального исследований перед началом лечения предпочтительно. 

Применяют следующие ЛС:
Изоконазол во влагалище 1 свеча, 3 сут или
Кетоконазол во влагалище 400 мг (1 свеча) 1 р/сут, 3—5 дней или
Итраконазол внутрь 200 мг 1 р/сут, 3 сут или
Клотримазол во влагалище 100 мг (1 вагинальная табл.) на ночь, 6—12 сут или крем, наносится снаружи тонким слоем 2 р/сут, до 4 мес1 или
Метронидазол/миконазол во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут или
Миконазол во влагалище 1 свеча на ночь, 7 сут гили
Натамицин во влагалище 100 мг (1 свеча) на ночь, 6—9 сут или
Неомицин/полимиксин В/нистатин во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут или
Нистатин во влагалище 250 000 ЕД (1 свеча) на ночь, 14 сут или 500 000 ЕД (1 свеча) на ночь, 7 сут или
Нифурател/нистатин во влагалище 1 свеча на ночь, 8 сут или
Омоконазол во влагалище 150 мг (1 свеча) на ночь, 6 сут, или 300 мг (1 свеча) на ночь, 3 сут, или 900 мг (1 свеча) на ночь, однократно или
Повидон-йод во влагалище 200 мг (1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз перед сном, 14 дней или
Тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 6—12 сут или
Флуконазол внутрь 150 мг, однократно или
Хлоргексидин во влагалище 0,016 г (1 свеча) 2 р/сут 7—10 дней или
Циклопирокс во влагалище 1 свеча на ночь, 6 сут или
Эконазол во влагалище 1 свеча на ночь, 3—6 сут.

С целью профилактики рецидивов УК ЛС для местного применения рекомендовано назначать за 6 дней до менструации и в течение 6 дней после нее.

Осложненное течение урогенитального кандидоза

При осложненном течении УК длительность фармакотерапии увеличивается, как правило, в 2 раза. Предпочтительны противогрибковые ЛС для системного применения. Для предотвращения рецидивов лечение продолжается в течение 6 месяцев: Итраконазол внутрь 200 мг 1 р/сут, 3 сут, затем 200 мг в 1-й день менструального цикла, 6 мес или Флуконазол внутрь 150 мг на 1-е и 4-е сут лечения, затем 150 мг в 1-й день менструального цикла, 6 мес.

При подозрении на системные резервуары гриба в ЖКТ:
Натамицин внутрь 100 мг 4 р/сут,
5—10 сут или Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 р/сут, 14 сут.

Урогенитальный кандидоз и беременность

Схемы фармакотерапии УК при беременности подробно описаны в соответствующей главе.

См. главу «Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях, протекающих с поражением половых органов», подглаву «Урогенитальный кандидоз и беременность».

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является исчезновение симптомов заболевания в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования через 14 дней после окончания лечения.

Осложнения побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противогрибковых ЛС для системного применения:
■ тошнота, рвота;
■ боли в эпигастральной области.

При местном применении противогрибковых ЛС возможно появление зуда и жжения во влагалище, связанных с гиперчувствительностью к определенным ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение эубиотиков после проведенного курса терапии противогрибковыми ЛС нецелесообразно.

Прогноз

Этиотропная терапия противогрибковыми ЛС, как правило, приводит к быстрому улучшению самочувствия пациенток и уменьшению выраженности симптомов заболевания.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология