Гинекологические заболевания. Генитальный герпес

03 Мая в 7:41 1760 0


Генитальный герпес (ГГ; герпес половых органов) — одна из форм герпетической инфекции, передающаяся половым путем, характеризующаяся появлением высыпаний в области половых органов.

Эпидемиология

По данным МЗ РФ, распространенность ГГ неуклонно растет, в 1995 г. она составила 8,8%, в 2000 г. — 18,5%, а в 2001 г. — 19%. В Москве распространенность ГГ составляет 19,7%.

Классификация

Выделяют следующие клинико-морфологические формы ГГ:
■ первый клинический эпизод первичного ГГ;
■ первый клинический эпизод при существующем ГГ;
■ рецидивирующий ГГ;
■ бессимптомный (атипичный) ГГ.

Этиология и патогенез

ГГ вызывают 2 типа вируса простого герпеса (ВПГ):
■ ВПГ-2 — наиболее часто;
■ ВПГ-1 — обычно вызывает поражение губ, лица, рук, туловища, однако в последние годы увеличилась частота ГГ, вызванного этим вирусом, что, по всей видимости, связано с возросшей популярностью орогенитального секса.

Инфицирование происходит при половом контакте с партнером, у которого имеется клинически проявляющаяся или бессимптомная герпетическая инфекция.

Первичное заражение сопровождается размножением вируса в месте инвазии, затем он перемещается по нервному стволу или распространяется гематогенным путем.

Установлено, что ВПГ может длительно персистировать в коже и слизистых оболочках, а также в половых секретах.

В латентном состоянии вирус находится в паравертебральных ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека.

В механизме реактивации герпетической инфекции важная роль отводится состоянию местного и общего иммунитета, при угнетении которого создаются благоприятные условия для репродукции вируса.

Клинические проявления и симптомы

Первый клинический эпизод первичного ГГ — истинное проявление первичной герпетической инфекции.

У пациенток, которые никогда не отмечали у себя симптомы ГГ и у которых в крови отсутствуют антитела к ВПГ, в среднем через 3—9 суток после полового контакта с инфицированным в области наружных половых органов появляются сгруппированные болезненные пузырьки, которые превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв и серых корочек.

У женщин герпетические высыпания располагаются во влагалище, на половых губах и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Внешний вид шейки матки обычно не изменен, однако иногда поверхность ее может быть гиперемированной, рыхлой, покрытой эрозиями и гнойным экссудатом. Новые высыпания могут появляться на протяжении 7—10 суток от начала заболевания, сопровождаются болью, зудом, парестезией, повышением температуры тела, ознобом, недомоганием, лимфаденитом, дизурическими явлениями (в 80% случаев возникают до появления высыпаний). Важно подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений и общей интоксикации зависит от состояния общего и местного иммунитета пациенток. Продолжительность первого эпизода без лечения составляет 2—3 недели, тогда как продолжительность рецидива заболевания обычно не превышает 5—7 дней.

В 13—35% случаев может наблюдаться асептический менингит с тошнотой, рвотой, онемением затылка, светобоязнью, головной болью.

У 80% пациенток инфицирование ВПГ не сопровождается клиническими проявлениями.

К первичному клиническому эпизоду при существующей герпетической инфекции относятся те случаи, когда симптомы заболевания появляются у лиц, у которых ранее уже выявлялись антитела к ВПГ. Выраженность их, как правило, менее интенсивна, чем при первом эпизоде первичной инфекции, однако провести дифференциальную диагностику между этими клиническими формами затруднительно, и при необходимости уточнения типа ГГ требуются лабораторные тесты. См. «Диагноз и рекомендуемые клинические исследования».

Рецидивирующий ГГ наблюдается в 50—70% случаев.

Факторы, провоцирующие рецидивы:
■ стрессы;
■ переутомление;
■ менструация.

Клинические проявления рецидивирующего ГГ варьируют от бессимптомного выделения вируса из половых путей до очень болезненных сливных изъязвлений.

В большинстве случаев в продромальном периоде за несколько часов до появления высыпаний пациентки ощущают зуд, жжение, болезненность или покалывание в зоне поражения, в некоторых случаях боль иррадиирует в ногу, паховую область и ягодицы. Чаще во время рецидива вместо истинной язвы образуются микроскопические везикулезно-язвенные очаги. В ряде случаев типичные высыпания отсутствуют, а в области наружных половых органов появляются отечность, чувство дискомфорта, боль и лимфаденит.

В зависимости от частоты обострений выделяют 3 степени тяжести рецидивирующего ГГ:
■ легкого течения — ремиссия не менее 4 месяцев;
■ средней тяжести — ремиссия от 2 до 3 месяцев;
■ тяжелое течение — ремиссии от нескольких дней до 6 недель.

Атипичная форма ГГ характеризуется реактивацией инфекции, вызванной ВПГ, без развития клинических признаков заболевания, и наблюдается у пациенток с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом. Установлено, что в 40—75% случаев ГГ протекает атипично, без типичных герпетических высыпаний не только во время рецидивов заболевания, но и при первом эпизоде.

Наиболее значимыми жалобами в этих случаях являются:
■ обильные, без запаха выделения из половых путей, не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии (85%);
■ упорная вульводиния (78,4%);
■ тазовый ганглионеврит (30%);
■ рецидивирующиеся фоновые заболевания шейки матки (27,8%);
■ кандиломы вульвы (17%).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ГГ, независимо от клинического варианта течения и уровня поражения половой системы, базируется на выявлении возбудителя или его компонентов непосредственно в очаге поражения — половом тракте.

Материалом для исследования служат соскобы эпителиальных клеток наружных половых органов (вульвы) и/или влагалища, цервикального канала, эндометрий.

Лабораторная диагностика инфекции, вызванной ВПГ, не требуется только в том случае, если клиническая картина поражения столь типична, что позволяет поставить диагноз с высокой степенью достоверности.


Для обнаружения ВПГ могут использоваться следующие методы:
■ вирусологические;
■ цитологические;
■ иммунологические:
— выявление антигена ВПГ (реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ);
— выявление антител в сыворотке крови (иммуноферментный анализ);
■ молекулярно-биологические (полимеразная цепная реакция (ПЦР), дот-гибридизация).

Наиболее приемлемыми для клинической практики методами экспресс-диагностики герпетической инфекции у женщин являются тест-системы, с помощью которых непосредственно в очаге поражения выявляются специфические нуклеотидные последовательности вирусной ДНК (метод дот-гибридизации, ПЦР) или вирусный антиген.

Диагностические системы для определения вирус-специфических антител в крови нельзя использовать в качестве самостоятельного метода диагностики ГГ, однако в комплексе с ранее описанными методами определение титра антител в сыворотке крови может явиться дополнительным маркером заболевания.

Дифференциальный диагноз

При ГГ необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
■ сифилисом;
■ красным плоским лишаем;
■ болезнью Бехчета;
■ урогенитальным кандидозом;
■ болезнью Крона;
■ чесоткой;
■ пузырчаткой;
■ стрептококковым импетиго.

Клинические рекомендации

Основные задачи противогерпетической терапии:
■ уменьшение выраженности клинических проявлений;
■ предупреждение развития рецидивов;
■ профилактика передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

Выделяют 3 основные схемы лечения ГГ:
■ применение противовирусных ЛС;
■ иммунотерапия;
■ комбинация противовирусных ЛС с иммуномодуляторами.

При выборе схем лечения ориентируются на:
■ частоту рецидивов и тяжесть клинического течения ГГ;
■ состояние иммунной системы;
■ психосоциальные последствия инфекции;
■ наличие факторов риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.

Терапия противовирусными ЛС

В настоящее время существуют 2 схемы применения противовирусных ЛС:
■ эпизодическая терапия;
■ превентивная супрессивная терапия. 

Эпизодическая терапия подразумевает прием ЛС во время обострения инфекции и показана пациенткам с редкими, клинически невыраженными обострениями при наличии четкого продромального периода, во время которого необходимо начать прием ЛС:
Ацикловир внутрь 200 мг 5 р/сут,
5 сут или Валацикловир внутрь 500 мг 2 р/сут,
5 сут или Фамцикловир внутрь 250 мг 2 р/сут, 5 сут.

Для санации влагалища при подозрении на смешанную инфекцию целесообразно применение:
Повидон-йод во влагалище 200 мг (1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз перед сном, 14 дней. 

Превентивная супрессивная терапия показана в следующих ситуациях:
■ пациенткам с тяжелыми и частыми рецидивами ГГ (более 6 обострений в год, менструальный герпес);
■ в парах, в которых один из партнеров не инфицирован ГГ и у которого отсутствуют антитела в крови, с целью профилактики передачи инфекции;
■ при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы;
■ при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.

ЛС применяют ежедневно, в непрерывном режиме, в течение длительного времени (от 4—6 месяцев до 1—2 лет и более): 
Ацикловир внутрь 200 мг 4 р/сут или 
400 мг 2 р/сут, длительно или 
Валацикловир внутрь 500 мг 1 р/сут, длительно.

Иммунная терапия

На стадии клинико-иммунологической ремиссии пациенткам с ГГ показана стимуляция неспецифической резистентности организма иммуномодуляторами (перед началом лечения необходимо оценить интерфероновый статус и определить чувствительность клеток пациентки к различным интерфероногенам):
Двуспиральная РНК лизата дрожжей Sacchazamyces cerеviciае в/м 2 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъекций или
Интерферон альфа-Zb в прямую кишку 1 млн МЕ (1 свеча) 1 р/сут, 10 сут или
Синтетический гексапептид в/м 1 мл 1 р/сут через сутки, 5 инъекций или
Синтетический мурамилдипептид внутрь 1 табл. 2 р/сут, 10 сут или
Циклоферон в/м 0,25 г 1 р/сут через сутки, 10 инъекций. 

В фазе ремиссии возможно также применение герпетической вакцины (при тяжелых формах ГГ):
Герпетическая вакцина в/к 0,25 мл
1 раз в 3 дня, 5 инъекций, перерыв
2 нед, затем 0,25 мл 1 раз в 7 дней, 5 инъекций.

Цели вакцинации:
■ профилактика инфицирования;
■ предупреждение рецидивов ГГ;
■ уменьшение выраженности клинических проявлений ГГ.

Через 6 месяцев по такой же схеме проводят ревакцинацию.

Комбинированная терапия

При планировании беременности у пациенток с тяжелым течением ГГ, при невынашивании беременности и выявлении в крови аутоиммунных маркеров (волчаночный антикоагулянт, антитела к хорионическому гонадотропину) показана комбинированная терапия с применением иммуноглобулинов (противовирусные ЛС + иммуноглобулин):
Специфический противогерпетический
иммуноглобулин в/м 3 мл 1 раз
в 3—5 дней, 6 инъекций.

Оценка эффективности лечения

Критерий эффективности лечения — уменьшение частоты рецидивов ГГ и их продолжительности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Противовирусные ЛС обычно хорошо переносятся пациентами.

Из побочных эффектов наиболее часто встречаются тошнота и головная боль.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология