Гинекологические заболевания. Эндометриоз шейки матки

03 Мая в 13:44 1897 0


Эндометриоз шейки матки (ЭШМ) — патологический процесс, характеризующийся появлением на влагалищной части шейки матки ткани, сходной по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающейся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу.

Эпидемиология

Распространенность ЭШМ достигает 24% от всех случаев эндометриоза.

Классификация

ЭШМ является одной из форм наружного генитального эндометриоза.

Этиология и патогенез

Эндометриоз чаще развивается у женщин с нарушением гормонального гомеостаза, хроническими воспалительными процессами в области малого таза, имеющими генетическую предрасположенность.

Факторы, способствующие развитию эндометриоза шейки матки:
■ аборт;
■ патологические роды, большое число родов;
■ диагностические манипуляции (РДВ, цервикоскопия, гистероскопия, гистеросальпингография);
■ введение и удаление ВМС с неоднократным наложением пулевок на шейку матки;
■ физио-хирургическое лечение патологии шейки матки (ДЭК, радиоволновая хирургия, криодеструкция, лазерная вапоризация, пластическая операция по восстановлению целостности шейки матки);
■ надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы матки и аденомиоза (нерадикальное лечение).

Эндометриоидные гетеротопии располагаются не только на влагалищной части шейки матки, но нередко и в дистальном отделе слизистой оболочки цервикального канала.

Клинические признаки и симптомы

Один из основных симптомов ЭШМ — кровянистые пред- и постменструальные выделения («мазня»).

В случае локализации эндометриоидных гетеротопий только во влагалищной части шейки матки болевой синдром, как правило, отсутствует. Лишь при их прорастании в цервикальный канал или при сочетании ЭШМ с эндометриозом другой локализации возникают тянущие боли внизу живота, меняющие свою интенсивность в течение цикла, диспареуния.

В ряде случаев клинические проявления отсутствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ЭШМ устанавливают на основании данных:
■ осмотра шейки матки с помощью зеркал;
■ кольпоскопии (в предменструальный период);
■ прицельной биопсии с последующим гистологическом исследованием;
■ при подозрении на эндометриоз слизистой оболочки цервикального канала биопсии предшествует диагностическое выскабливание эндоцервикса.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал на влагалищной части шейки матки выявляются очаги небольшой величины (2—5 мм в диаметре), красноватого цвета, выделяющиеся на бледно-розовой слизистой оболочке шейки матки. В лютеиновой фазе цикла, особенно в дни, предшествующие менструации, очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, размер их немного увеличивается. При локализации в области слизистой оболочки канала шейки матки очаги эндометриоза иногда имеют вид полипа, могут симулировать картину хронического эндоцервицита.

Кольпоскопическая картина ЭШМ характеризуется изменением цвета и объема участков эндометриоидной ткани в зависимости от фаз менструального цикла.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику эндометриоза шейки матки проводят со следующими заболеваниями:
■ раком шейки матки;
■ хроническим эндоцервицитом;
■ телеагиоэктазиями;
■ кистами желез Набота с геморрагическим содержимым.

Клинические рекомендации

Лечение зависит от степени распространенности процесса. Лечение ЭШМ у пациенток репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом комбинированное гормональное и оперативное: наиболее целесообразна коагуляция очагов эндометриоза с применением СО2-лазера. 

Удаление очага необходимо производить в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла (6— 7-й день, до 10-го дня цикла).
При ЭШМ за 1 месяц до и после 3-го месяца коагуляции гетеротопий назначают комбинированные пероральные контрацептивы (КПК) или гестагены:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг или 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг или 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или
Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или
Этинилэстрадиол/норгестимат внутрь 35 мкг/250 мкг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес.


Применение гестагенов предпочтительнее (однако ввиду более частого развития побочных эффектов при малых формах эндометриоза со скудными клиническими проявлениями назначаются КПК): 
Дидрогестерон внутрь 10—20 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или
Левоноргестрел, внутриматочная сис-тема1, ввести в полость матки на 4—6-й день менструального цикла, однократно или Медроксипрогестерон в/м 150 мг 1 раз в 2—3 мес, 6—9 мес или Норэтистерон внутрь 5—10 мг 1 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла, затем перерыв 7 сут, или 1 р/сут непрерывно, 6—9 мес или Прогестерон внутрь 100 мг 2 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—9 мес. 

Схема терапии зависит от распространенности процесса и выраженности клинических симптомов.

Агонисты ГнРГ или ЛС с антигонадотропным действием показаны при распространенном ЭШМ или при его сочетании с внутренним эндометриозом:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2-го дня менструального цикла непрерывно, 4—6 мес или Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2-го дня менструального цикла непрерывно, 6—9 мес или Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут со 2-го дня менструального цикла, 3—6 мес или Даназол внутрь 200 мг 2—32 р/сут со 2-го дня менструального цикла непрерывно, 3—6 мес или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со-2-го дня менструального цикла, 3—6 мес или Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут
со 2-го дня менструального цикла, 3—6 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:
■ отсутствие клинических проявлений заболевания;
■ отсутствие эндометриоидных гетеротопий по данным кольпоскопии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты КПК, гестагенов, агонистов ГнРГ и ЛС с антигонадотропным действием подробно описаны в I разделе этой книги в соответствующих главах.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение трехфазных ОК.

Коагуляция ЭШМ при II—III степени распространенного внутреннего эндометриоза.

Прогноз

Рецидивы заболевания после адекватного удаления эндометриоидного очага встречаются крайне редко.

Установлено, что гормональное лечение, назначаемое непосредственно после проведения оперативного вмешательства, значительно улучшает результаты лечения и снижает частоту возникновения рецидивов заболевания.

Клиническое выздоровление наступает в 8 раз чаще в случае проведения гормонотерапии непосредственно после оперативного удаления очагов эндометриоза.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология