Гинекологические заболевания. Экзо- и эндоцервициты

03 Мая в 13:23 7204 0


Экзоцервицит — инфекционно-воспалительное заболевание влагалищной части шейки матки.

Эндоцервицит — инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.

Так как наружные половые органы (вульва), влагалище и шейка матки образуют единую экосистему, экзо- и эндоцервициты редко бывают изолированным состоянием; как правило, они сочетаются с вульвитом и вагинитом.

Классификация

В зависимости от этиологического фактора выделяют:
■ неспецифические экзо- и эндоцервициты;
■ специфические экзо- и эндоцервициты (см. подглавы «Генитальный герпес», «Папилломавирусная инфекция», «Урогенитальный микоплазмоз», «Урогенитальный хламидиоз»);
■ атрофические экзо- и эндоцервициты (см. главу «Урогенитальные расстройства в климактерическом периоде»).
В зависимости от клинического течения выделяют следующие формы цервицитов:
■ острую;
■ хроническую.

Эпидемиология

Экзо- и эндоцервициты диагностируют у 70% женщин, обращающихся в поликлинические отделения (в основном у женщин репродуктивного возраста). Неспецифические экзо- и эндоцервициты встречаются более чем в 70% случаев.

Факторы риска развития неспецифических цервицитов:
■ нейроэндокринные нарушения (дисфункция яичников, климактерический синдром и др.);
■ хронические заболевания (эндометрит, сальпингоофорит).

Этиология и патогенез

Условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие неспецифические экзо- и эндоцервициты:
■ микроаэрофильные бактерии:
— Gardnerella vaginalis (вызывает бактериальный вагиноз, если доминирует в микробиоценозе влагалища);
■ облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
— Clostridium spp.;
— Propionibacterium acnes;
— Mobiluncus spp.;
■ облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:
— Bacteroides spp.;
— Prevotella spp.;
— Porphyromonas spp.;
■ факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
— Staphylococcus spp. (S. epidermidis, S. saprophyticus);
— Streptococcus spp. (S. viridans, S. agalactiae);
— Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium;
— Esherichia coli;
— Enterobacter spp.;
— Klebsiella spp.;
— Proteus spp.;
— Pseudomonas aerugenosa. Наиболее частыми причинами специфических экзо- и эндоцервицитов являются:
■ дрожжеподобные грибы рода Candida;
■ Chlamydia trachomatis;
■ Ureaplasma urealyticum;
■ Neisseria gonorrhoeae;
■ трихомонада;
■ бледная трепонема;
■ палочка Коха;
■ вирус простого герпеса;
■ вирус папилломы человека.

В результате колонизации слизистой оболочки микроорганизмами возникает воспалительная реакция, характеризующаяся повреждением эпителия.

Острые неспецифические экзо- и эндоцервициты характеризуются поражением слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и цервикального канала без глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистую основу и повреждением верхних слоев эпителия мочевых путей.

При хронической форме длительно протекающее воспаление способствует повреждению эпителия парабазальных и базальных слоев и развитию фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (см. главу «Онкологические заболевания»). При этом микроорганизмы утрачивают свое основное значение, поражение приобретает многофакторный характер:
■ снижается местный иммунитет;
■ нарушаются процессы метаплазии эпителия шейки матки;
■ повышается риск развития восходящей инфекции — эндометрит/сальпингоофорит.

В результате развивается сложная сосудисто-мезенхимальная реакция пораженной ткани.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления:
■ обильные слизистые или гноевидные выделения;
■ зуд во влагалище;
■ дискомфорт в области наружных половых органов, обусловленный обильными выделениями, раздражением наружных половых органов и влагалища, отечностью и гиперемией тканей.

Нередко возможно восходящее инфицирование мочевой системы, что приводит к дизурическим явлениям.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика неспецифического экзо- и эндоцервицита не представляет сложностей и включает:
■ исключение заболеваний, передающихся половым путем;
■ микроскопическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала с окраской по Граму:
— эпителий влагалища представлен клетками поверхностного и промежуточного слоев, при выраженном воспалительном процессе встречаются парабазальные клетки;
— более 15 лейкоцитов в поле зрения;
— возможно выявление мицелия гриба, трихомонад, нетипичной микрофлоры без видовой идентификации;
■ бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала;
■ расширенная кольпоскопия:
— отек;
— гиперемия;
— кровоточивость;
— йод-негативные участки с расплывчатыми границами на экзоцервиксе;
— истинные эрозии, дно которых покрыто гноевидными выделениями (редко).

Выделение условно-патогенных микроорганизмов из патологического материала или их индикация еще не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов микроорганизмов в составе микроценоза может характеризовать состояние и степень его нарушения. Диагностический критерий этиологической значимости определенного микроорганизма — рост его в высоком титре (105— 108 КОЕ/мл).

Дифференциальный диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
■ специфическими цервицитами;
■ уретритом.


Для специфических цервицитов характерны:
■ связь начала заболевания с вступлением в половые отношения с новым партнером;
■ длительное сохранение симптомов без лечения;
■ слизисто-гнойные выделения из половых путей. При уретрите наблюдаются дизурические явления, выделения из мочеиспускательного канала.

Очень часто в клинической практике экзо- и эндоцервициты при проведении онкоцитологических исследований симулируют картины клеточной атипии.

Клинические рекомендации

Принципы лечения неспецифических цервицитов:
■ точная идентификация возбудителя;
■ комбинированное использование ЛС для местного и системного применения с учетом чувствительности выявленных микроорганизмов к основным противомикробным ЛС (в отсутствие возможности идентификации возбудителя терапия назначается эмпирически);
■ устранение факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания (нейроэндокринных, иммунных, гиповитаминоз, обострение хронических экстрагенитальных заболеваний и т.д.);
■ применение ЛС, нормализующих микрофлору влагалища.

Экзоцервициты

При наличии хронического экзоцервицита, подтвержденного гистологически (биопсия выполняется в первую фазу менструального цикла), показана деструкция патологически измененного участка шейки матки (лазерная деструкция, криодеструкция).

Эндоцервициты
Антибактериальная терапия

Основное место в лечении эндоцервицитов принадлежит антибактериальной терапии:
Метронидазол/миконазол во влагалище  1 табл. на ночь, 10 сут или
Неомицин/полимиксин В/нистатин во влагалище 1 табл. на ночь, 12 сут или
Нистатин/нифурател во влагалище
1 свеча на ночь, 8 сут или Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 6—10 сут +
Амоксициллин/клавуланат внутрь   375 мг 3 р/сут, 5—7 сут или Гентамицин в/м 3 мг/кг 1 р/сут,
5—7 сут или Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут,
5—7 сут или Линкомицин внутрь 500 мг 3 р/сут,
5—7 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут,
5—7 сут или Пефлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут,
5—7 сут или Рифампицин внутрь 300 мг 2 р/сут,
5—7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 7 сут или
Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут, 7 сут.

В ряде случаев используются антисептические средства:
Повидон-йод во влагалище 200 мг (1 свеча) 2 р/сут, 7 дней или 1 раз перед сном, 14 дней или Хлоргексидин во влагалище 0,016 г (1 свеча) 2 р/сут, 7—10 дней.

Нормализация микрофлоры влагалища

После окончания курса антибактериальной терапии назначают ЛС, применение которых способствует нормализации микрофлоры влагалища:
Бифидобактерии бифидум во влагалище 1 свеча на ночь, 10 сут или Лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 свеча на ночь, 10 сут.

Оценка эффективности лечения

■ исчезновение клинических проявлений;
■ I степень частоты мазка из влагалища и цервикального канала (число лейкоцитов до 2—5 в поле зрения);
■ данные общего осмотра и кольпоскопического исследования (отсутствие признаков воспалительной реакции, таких как гиперемия, отек ткани, патологически измененного эпителия; характер и количество выделений).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных ЛС подробно описаны в I и III разделах этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Противомикробные средства лечения, применение которых при лечении неспецифических экзо- и эндоцервицитах нерационально:
■ сульфаниламиды (высокая устойчивость наиболее часто встречающихся возбудителей, токсичность);
■ ампициллин (высокий уровень устойчивости E. coli).

Нерационально назначение ежедневных спринцеваний.

Критерии клинического излечения экзо- и эндоцервицитов:

■ исчезновение клинических проявлений;
■ I степень частоты мазка из влагалища и цервикального канала (число лейкоцитов до 2—5 в поле зрения);
■ данные общего осмотра и кольпоскопического исследования (отсутствие признаков воспалительной реакции, таких как гиперемия, отек ткани, патологически измененного эпителия; характер и количество выделений).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных ЛС подробно описаны в I и III разделах этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Противомикробные средства лечения, применение которых при лечении неспецифических экзо- и эндоцервицитах нерационально:
■ сульфаниламиды (высокая устойчивость наиболее часто встречающихся возбудителей, токсичность);
■ ампициллин (высокий уровень устойчивости E. coli).

Нерационально назначение ежедневных спринцеваний.

Прогноз

Адекватная антибактериальная терапия, как правило, приводит к быстрому улучшению самочувствия больных и уменьшению выраженности симптомов заболевания. Обычно симптомы заболевания купируются полностью к 3-му дню лечения, однако необходимо завершение полного курса терапии.

Хронические экзо- и эндоцервициты характеризуются длительным, затяжным течением и трудно поддаются медикаментозному лечению.

Цервициты играют важную роль в возникновении и развитии патологических процессов в шейке матки. Часто являются относительным противопоказанием к проведению биопсий, диагностических выскабливаний, лазеровапоризации, криодеструкции, диатермоконизации шейки матки.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология