Гинекологические заболевания. Бактериальный вагиноз

02 Мая в 17:02 2773 0


Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости (60—65%). Скачкообразный рост заболеваемости в России за последние годы связан с увеличением миграции населения, урбанизацией, повышением сексуальной активности населения, проведением синдромальной терапии без этиологической диагностики, самолечением.

Подавляющее большинство больных с генитальными инфекциями — женщины репродуктивного периода, причем три четверти из них — в возрасте от 15 до 25 лет.

На сегодняшний день инфекционные заболевания женских половых органов отличаются смешанной этиологией, стертой или бессимптомной клинической картиной, высокой частотой микстинфекций и склонностью к рецидивированию.

Осложнения, связанные с инфекциями половых органов, многочисленны и разнообразны, среди них: бесплодие, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, внематочная беременность, хроническая тазовая боль, инфекционные осложнения после оперативных вмешательств.
Знание эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и методов лабораторной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний способствует их своевременному выявлению, эффективному лечению и профилактике осложнений.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием Lactobacillus spp. в отделяемом влагалища.

Эпидемиология

Инфекционные поражения влагалища относятся к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Среди них одно из ведущих мест принадлежит БВ. По данным различных авторов, на долю БВ приходится от 1/3 до 1/2 всех вульвовагинальных инфекций.

Классификация

Различают 2 клинические формы заболевания:
■ бессимптомное течение;
■ клинически проявляющееся заболевание.

Этиология и патогенез

Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает в себя грамположительные, грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. При этом в микробиоценозе преобладают Lactobacillus spp., продуцирующие Н2О2, на долю которых приходится 95—98% всей микрофлоры влагалища.

Известно, что в норме влагалищное содержимое имеет кислую реакцию (рН 3,8—4,5), что объясняется наличием молочной кислоты, образующейся в результате расщепления гликогена эпителия влагалища в процессе жизнедеятельности Lactobacillus spp. Такое значение pH препятствует чрезмерному росту других микроорганизмов, которые входят в микробиоценоз влагалища.

БВ можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией.

Основная роль в возникновении этого заболевания отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, которые возникают в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов:
■ гормональные сдвиги (нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, недостаточность лютеиновой фазы, эстрогендефицитные состояния);
■ применение антибиотиков;
■ снижение иммунной реактивности организма;
■ воспалительные заболевания органов малого таза;
■ патология шейки матки и др.

В результате воздействия этих факторов количество Lactobacillus spp. резко уменьшается (вплоть до полного исчезновения), во влагалищном отделяемом начинает преобладать Gаrdnerella vaginalis. При изменении рН влагалищного отделяемого (за счет уменьшения количества Lactobacillus spp. и увеличения количества G. vaginalis) создаются условия для размножения во влагалище анаэробов (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.). Анаэробы, в свою очередь, декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете, которые также способствуют увеличению рН и придают влагалищным выделениям неприятный запах.

Клинические признаки и симптомы

Основное клиническое проявление БВ — обильные выделения из половых путей белого или серого цвета (бели) с неприятным запахом, который может усиливаться/появляться после полового акта или во время менструации. Количество белей варьирует от умеренного до весьма обильного.
Длительность существования этих выделений может исчисляться годами. При прогрессирующем течении выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, пенящимися, слегка тягучими и липкими, равномерно распределяются по стенкам влагалища.

Такие клинические проявления, как зуд, дизурия, диспареуния, встречаются реже или могут отсутствовать.


БВ с клиническими проявлениями часто сочетается с доброкачественными новообразованиями шейки матки и характеризуется рецидивирующим течением.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностические критерии БВ:
■ гомогенные выделения из половых путей;
■ обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, «ключевых» клеток (эпителиальные клетки влагалища, покрытые бактериями);
■ положительный аминотест (появление запаха тухлой рыбы после добавления к влагалищному отделяемому 10% раствора КОН);
■ рН влагалищного содержимого более 4,5. Диагноз БВ является достоверным при наличии трех из вышеперечисленных критериев.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику БВ со следующими заболеваниями:
■ неспецифическими вагинитами;
■ урогенитальным кандидозом;
■ трихомониазом;
■ гонореей;
■ атрофическим вагинитом (вагинальная атрофия) и др.

Клинические рекомендации

Основные задачи фармакотерапии БВ:
■ ликвидация условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов;
■ восстановление нормального микробиоценоза влагалища;
■ предупреждение развития суперинфекции (грибы, энтеробактерии и др.).
Бактериальный вагиноз у небеременных женщин

Антимикробная терапия

Для ликвидации условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов можно назначать как ЛС для местного применения, так и системные противомикробные ЛС:
Клиндамицин во влагалище 100 мг (1 свеча) на ночь, 3 сут, или 5 г 2% крема на ночь, 6 сут, или внутрь 300 мг 2 р/сут, 7 сут или
Метронидазол во влагалище 1 свеча 2 р/сут, 5 сут, или 5 г 0,75% геля на ночь, 5 сут, или внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут или
Метронидазол/миконазол во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут или
Нифурател/нистатин во влагалище
1 свеча на ночь, 8 сут или Орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут,
7 сут или Тернидазол/неомицин/нистатин/
преднизолон во влагалище 1 табл.
на ночь, 6—12 сут или Тинидазол внутрь 2 г, однократно.

В случае подозрения на смешанную инфекцию до идентификации возбудителя целесообразно местно применять антисептические средства:
Повидон-йод во влагалище 1 свеча 0,2 г
2 р/сут, 7 дней или 1 свеча 1 р/сут, 14 дней или
Хлоргексидин во влагалище 1 свеча 0,016 г 2 р/сут, 7—10 дней.

Нормализация микрофлоры влагалища ЛС, нормализующие микрофлору влагалища, назначают после окончания курса антибактериальной терапии:
Бифидобактерии бифидум во влагалище 1 свеча на ночь, 10 сут или
Лактобактерии ацидофильные во влагалище 1 свеча на ночь, 10 сут.

Бактериальный вагиноз и беременность

Особенности лечения БВ при беременности описаны в соответствующей главе. См. главу «Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях, протекающих с поражением половых органов», подглаву «Урогенитальный вагиноз и беременность».

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают через 7—14 суток после окончания фармакотерапии по следующим критериям:
■ отсутствие клинических проявлений;
■ отрицательные результаты лабораторных исследований (см. «Диагноз и рекомендуемые клинические исследования»).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение метронидазола может приводить к появлению диспепсии, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области.
Побочным эффектом применения клин-дамицина может быть диарея.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие подходы:
■ одновременное назначение противомикробных ЛС для местного и системного применения;
■ применение в качестве монотерапии ЛС, нормализирующих микрофлору;
■ применение комбинированного ЛС неомицин/полимиксин В/нистатин (неэффективен в отношении анаэробного компонента микрофлоры влагалища).

Прогноз

Прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология