Генитальный эндометриоз у подростков

02 Мая в 9:43 3131 0


Эндометриоз — патологический процесс, характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрию), за пределами ее обычного расположения.

Эндометриоидная ткань состоит из эпителиального и стромального компонентов, однако анатомически и морфологически гетеротопии не всегда идентичны тканям эндометрия.

Несмотря на то что часто эндометриоз проявляет макроскопические признаки опухоли, согласно решению ВОЗ его принято классифицировать не как опухоль, а как опухолевидный процесс.

Эпидемиология

Эндометриоз считается одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Это заболевание встречается у 22—27% подростков в возрасте моложе 20 лет.

Классификация

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий различают:
■ генитальный эндометриоз:
— наружный (при расположении гетеротопий на яичниках, маточных трубах, связочном аппарате матки и труб, брюшине малого таза и т.д.);
— внутренний (в толще маточных стенок и интрамуральных отделах маточных труб);
■ экстрагенитальный эндометриоз (не связанный с органами репродуктивной системы).

При наружном генитальном эндометриозе тяжесть заболевания оценивают по балльной системе с учетом расположения гетеротопий, глубины поражения, распространенности процесса, наличия и характера спаек (табл. 44.1).

Таблица 44.1. Классификация стадий эндометриоза (1985)
Классификация стадий эндометриоза (1985)

Согласно этой классификации выделяют 4 степени тяжести заболевания:
■ минимальная (I степень распространения) — 1— 5 баллов;
■ легкая (II степень распространения) — 6—15 баллов;
■ умеренная (III степень распространения) — 16—40 баллов;
■ тяжелая (IV степень распространения) — более 40 баллов.

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) разграничивают на:
■ узловой;
■ диффузный:
— I степень — прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;
— II степень — до середины толщи стенки матки;
— III степень — в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой.

У подростков наиболее часто встречаются малые формы наружного генитального эндометриоза (I, реже II степени распространения), являющиеся причиной стойкого болевого синдрома, и гораздо реже, чем у взрослых, можно наблюдать аденомиоз или эндометриоидные кисты яичников.

Этиология и патогенез

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению различных аспектов эндометриоза, этиология и патогенез этого заболевания до конца неясны.

В настоящее время существует более 10 теорий возникновения эндометриоза, в т.ч.:
■ теория эмбрионального происхождения;
■ имплантационная теория;
■ теория метапластического происхождения эндометриоза.

Однако ни одна из этих теорий не может полностью объяснить причины возникновения этого заболевания и многообразие локализаций очагов.

Определенная роль в возникновении эндометриоза отводится следующим факторам:
■ конституционально-наследственному;
■ изменениям иммунного статуса (нарушения Т-клеточного иммунитета, аутоиммунные реакции).

Несмотря на множество теорий возникновения эндометриоза, установлено, что ведущим звеном в патогенезе данного заболевания является нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Отмечено, что при малых формах эндометриоза в преовуляторном периоде уровень лютеинизирующего гормона в сыворотке крови и фолликулярной жидкости снижен. В то же время у пациенток с эндометриоидными кистами яичников наблюдается резкое повышение содержания фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на фоне повышенной базальной секреции лютеинизирующего гормона, а также увеличение концентрации эстрадиола и недостаточная функциональная активность желтого тела.

При эндометриозе нарушаются процессы фолликулогенеза, что ведет к формированию овоцитов с пониженной способностью к оплодотворению.

Клинические проявления и симптомы

Клинические проявления наружного генитального эндометриоза включают:
■ дисменорею (основной симптом у подростков);
■ хронические тазовые боли, имеющие цикличный характер (появляются за 2—3 дня до предполагаемой менструации, плохо купируются обезболивающими и спазмолитическими ЛС, самостоятельно проходят к 4—5-му дню цикла);
■ диспареунию;
■ первичное бесплодие у сексуально активных пациенток.

Клинические проявления внутреннего эндометриоза:
■ длительные и/или обильные менструации, приводящие к анемии;
■ боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации;
■ увеличение размеров матки, особенно выраженное во вторую фазу менструального цикла;
■ межменструальные водянистые выделения из половых путей (редко).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Предположить генитальный эндометриоз у пациенток, не живущих половой жизнью, можно на основании клинико-анамнестических данных и результатов бимануального ректоабдоминального исследования.

При подозрении на генитальный эндометриоз осмотр необходимо проводить как в первую фазу менструального цикла, так и накануне менструации.

В предменструальные дни при эндометриозе отмечаются отечность и болезненность тканей в области внутренних половых органов, напряжение и резкая болезненность (пронизывающая острая боль) крестцово-маточных связок, брюшины в области широких связок матки и позади-маточного пространства. Могут быть болезненны потягивания за шейку матки, матка малоподвижна, при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) размеры матки могут быть значительно увеличены. При исследовании в первую фазу менструального цикла (на 5—7-й день) данная симптоматика исчезает.

Основным методом диагностики малых форм наружного генитального эндометриоза является лапароскопия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.

Диагноз считается верифицированным при наличии в биопсийном препарате эндометриоидного эпителия, или эндометриоидных желез, или эндометриоидной стромы. Для диагностики внутреннего и ретроцервикального эндометриоза (крайне редко встречается у подростков), а также эндометриоидных кист яичников кроме бимануального ректоабдоминального исследования у подростков, не живущих половой жизнью, используют:
■ УЗИ органов малого таза;
■ МРТ (особенно важна для дифференциальной диагностики аденомиоза и миомы матки, степени распространения ретроцервикального эндометриоза, диагностики нарушения архитектоники органов малого таза за счет возможного спаечного процесса, дифференциальной диагностики эндометриоидных кист яичников с другими опухолевидными образованиями органов малого таза и истинными опухолями яичников);
■ гистеросальпингографию — при подозрении на наличие внутреннего эндометриоза (редко применяется у подростков);
■ гистероскопию.


Характерные ультразвуковые признаки внутреннего эндометриоза:
■ аномальные кистозные полости в миометрии;
■ увеличение размеров матки, особенно переднезаднего, при общей округлости формы;
■ изменение размеров матки в зависимости от фазы менструального цикла (увеличение размеров матки во вторую фазу менструального цикла).

В случае эндометриоза яичников при УЗИ в их проекции выявляют гладко-стенные кистозные полости с мелко- и среднедисперсной несмещаемой взвесью.

Гистероскопию проводят в первую фазу менструального цикла (7—9-й день), что иногда позволяет увидеть эндометриоидные ходы. К косвенным признакам диффузного аденомиоза по данным гистероскопии относятся расширение полости матки и изменение рельефа ее стенок: поверхность базального слоя эндометрия приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами (феномен «волнообразования»).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз наружного генитального эндометриоза при доминирующем болевом синдроме необходимо проводить в первую очередь с хроническим воспалительным процессом в области придатков матки и дисменореей, обусловленной гиперпростагландинемией.

См. главы «Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек» и «Дисменорея у подростков». Хронический воспалительный процесс в придатках матки характеризуется:
■ отсутствием связи возникновения боли с фазой менструального цикла;
■ одинаковыми данными бимануального ректоабдоминального исследования у подростков, не живущих половой жизнью, независимо от фазы менструального цикла, в которую проводится исследование;
■ отсутствием характерной резкой болезненности в местах типичного расположения эндометриоидных гетеротопий (крестцово-маточные, широкие связки матки, брюшина позадиматочного пространства).

Клинические рекомендации

Основные задачи лечения:
■ устранение выраженного болевого синдрома (за счет временной полной/частичной блокады репродуктивной системы) и предотвращение развития на его фоне тяжелых неврологических нарушений;
■ предотвращение распространения эндометриоза в смежные органы;
■ сохранение репродуктивного потенциала и репродуктивной функции девушек.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению генитального эндометриоза:
■ эндометриоидные кисты яичников — лапароскопия, энуклеация кисты с последующей эндокоагуляцией ее ложа или резекция яичников в пределах здоровых тканей при невозможности отсепарования капсулы от ткани яичников;
■ наружный эндометриоз — лапароскопия, эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий с последующим промыванием брюшной полости и контрольной ревизией брюшины малого таза;
■ ретроцервикальный эндометриоз — иссечение очага эндометриоза;
■ наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии.

Гормональная терапия

Ввиду необходимости сохранения репродуктивной функции основное значение в лечении эндометриоза у подростков принадлежит фармакотерапии.

У детей моложе 18 лет предпочтительно использование агонистов ГнРГ и КПК. ЛС выбора:
Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут с 1—2-го дня менструального цикла непрерывно, 3—6 мес или
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут со
2- го дня менструального цикла, 3— 6 мес или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2-го дня менструального цикла, 3—6 мес или 
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2-го дня менструального цикла, 3—6 мес. 

Альтернативные ЛС:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го дня менструального цикла, непрерывно 6 мес. 

На последнем месяце применения агониста ГнРГ пациенткам с генитальным эндометриозом возможно назначение низкодозированных КПК с последующим применением этих ЛС до момента приобретения сексуального опыта и решения вопроса о деторождении:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла или
Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

Терапия противовоспалительными и седативными ЛС

Дополнительно для купирования боли и предотвращения неврологических нарушений на фоне применения низкодозированных КПК назначают:
Ибупрофен/питофенон/фенпивериния бромид внутрь 1 табл. 3 р/сут за 4 дня до и в 1-й день менструации или
Нимесулид внутрь 1 табл. 3 р/сут за 4 дня до и в 1-й день менструации
+
Валерианы корневища с корнями, настойка, 15 капель 3 р/сут, 6 мес или
Пустырника трава, настойка, внутрь 15 капель 3 р/сут, 6 мес.

Оценка эффективности лечения

Эффект лечения оценивается на основании степени достижения поставленных целей.
См.  «Клинические рекомендации» («Основные задачи лечения»).

Осложнения и побочные эффекты лечения

При длительном (более 6 месяцев) применении агонистов ГнРГ возможно развитие синдрома гиперторможения яичников.
На фоне длительного приема КПК могут наблюдаться некоторое повышение массы тела и все побочные эффекты, характерные для назначаемых ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение всей вышеописанной гормональной терапии у подростков возможно лишь после морфологической верификации диагноза генитального эндометриоза.

Прогноз

Благоприятный при своевременно назначенной терапии.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология