Геморрагическая болезнь новорожденных

03 Мая в 20:30 2282 0


Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) относится к нарушениям свертывающей системы крови и характеризуется повышенной кровоточивостью и возникновением кровоизлияний.

У здоровых новорожденных особенностями системы гемостаза, предрасполагающими к возникновению кровотечений, служат:
■ повышение проницаемости и ломкости сосудистой стенки, снижение активности простациклинов сосудистой стенки;
■ нарушение белково-синтетической функции печени в сочетании с относительным дефицитом витамина К (плохо проникает через плаценту);
■ снижение уровня факторов протромбинового комплекса (витамин К-зависимые факторы свертывания крови — II, VII, IX, X) в течение первых 2— 5 дней жизни;
■ повышение активности фибринолиза (особенно в сосудах герминативного матрикса);
■ увеличение концентрации гепарина в крови. Однако у здоровых доношенных детей указанные особенности не приводят к развитию кровотечений и исчезают в первые недели жизни.

Эпидемиология

Среди всех первичных геморрагических расстройств ГБН встречается наиболее часто. По данным различных авторов, ее распространенность у новорожденных составляет 0,25—0,5%.

Классификация

ГБН относится к группе первичных геморрагических расстройств. По времени ее развития выделяют формы:
■ ранняя (в первые 24 ч жизни);
■ классическая (2—7-й дни жизни);
■ поздняя (2—8-я недели жизни и позже).

Этиология

ГБН развивается вследствие дефицита витамина К. К факторам, усугубляющим имеющийся у новорожденных относительный дефицит витамина К, относятся:
■ недоношенность;
■ хроническая внутриутробная гипоксия;
■ применение антикоагулянтов непрямого действия у беременных;
■ прием во время беременности противосудорожных ЛС;
■ прием непосредственно перед родами НПВС;
■ применение антибиотиков широкого спектра действия в высоких дозах у беременных;
■ гестоз;
■ заболевания печени и ЖКТ у беременных;
■ диарея у новорожденных;
■ применение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов III и IV поколений) у новорожденных;
■ отсутствие терапии менадиона натрия бисульфитом сразу после рождения.

Патогенез

Биологическая роль витамина К заключается в активировании механизмов свертывания крови. При его дефиците в печени образуются неактивные формы II, VII, IX и X факторов, которые не способны связывать ионизированный кальций; за счет этого уменьшается свертывающая способность крови.

Клинические признаки и симптомы

Ранняя форма. При рождении и в первые сутки жизни могут отмечаться кожные кровоизлияния (особенно в предлежащей части), кефалогематомы, реже — легочные кровотечения, гематомы в области печени, селезенки, надпочечников, а также мелена. Возникновение внутрижелудочковых кровоизлияний не характерно.

Классическая форма. Отмечаются мелена, желудочное кровотечение, кожные кровоизлияния, кефалогематомы, подапоневротические кровоизлияния.

Поздняя форма. На фоне длительной диареи, атрезии желчевыводящих путей, гепатита, муковисцидоза с поражением поджелудочной железы, а также проведения массивной антибиотикотерапии развиваются внутрижелудочковые кровоизлияния (отсроченные).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клинические признаки ГБН настолько очевидны, что диагноз не вызывает затруднений. Однако анализ анамнестических сведений позволяет выделить комплекс причин, приведших к развитию кровоизлияний. Лабораторные данные способствуют уточнению природы геморрагического синдрома и выбору эффективной этиотропной терапии. Рекомендуемые исследования:
■ коагулограмма: при ГБН протромбиновое время увеличено на 3,5 сек и более, а активированное частичное тромбопластиновое время и уровень фибриногена в крови сохраняются в пределах возрастной нормы;
■ определение количества тромбоцитов в крови: при ГБН данный показатель находится в пределах возрастной нормы.


Дополнительные методы исследования:
■ нейросонография, УЗИ внутренних органов;
■ рентгенологическое исследование черепа (проводится по показаниям для исключения перелома костей черепа и остеомаляции при обширной и напряженной кефалогематоме);
■ динамический контроль уровня билирубина в крови; при обратном развитии геморрагических очагов — чрескожное определение выраженности желтухи (с помощью специальных датчиков).

Дифференциальный диагноз

ГБН следует дифференцировать от следующих расстройств:
■ наследственных коагулопатиий;
■ тромбоцитопенической пурпуры;
■ тромбоцитопатии;
■ ДВС-синдрома;
■ тромбоцитопенического геморрагического синдрома при инфекционных заболеваниях и гепатитах;
■ геморрагического синдрома, обусловленного дефицитом витамина К, при желтухах;
■ обтурационной желтухи;
■ лекарственной тромбоцитопении.

В основе дифференциальной диагностики ГБН лежат анамнестические сведения, особенности клинической картины и параметры системы гемостаза.

Клинические рекомендации

Введение витамина К в течение нескольких часов после рождения устраняет неонатальную гипотромбинемию. Эффективность применения данного ЛС подтверждает, что его дефицит служит наиболее частой причиной развития ГБН: А   Менадиона натрия бисульфит в/в (предпочтительнее) или в/м 5 мг 2 р/сут (у доношенных), 2—3 мг 2 р/сут (у недоношенных) до наступления клинического эффекта. Однократное в/м введение витамина К в указанной дозировке сразу после рождения всем детям служит эффективным методом профилактики ГБН, снижая риск ее развития в 10 раз.

При кровотечении из ЖКТ, помимо витамина К, применяют другие гемостатические ЛС:
Аминокапроновая кислота (50 мл 5% р-ра ЛС развести в 50 мл 5%о р-ра глюкозы) внутрь 50—100 мл р-ра 3—4 р/сут до полной остановки кровотечения или Аминометилбензойная кислота, 1% р-р, в/в струйно 5 мг 4—6 р/сут до полной остановки кровотечения. 

При легочном кровотечении, помимо витамина К:
Аминометилбензойная кислота, 1% р-р, в/в струйно 5 мг 4—6 р/сут до полной остановки кровотечения. 

Во всех случаях развития ГБН показано переливание свежезамороженной плазмы:
Плазма крови свежезамороженная в/в капельно 15 мл/кг/сут до наступления клинического эффекта. 

Наружно в местах повышенной кровоточивости используют гемостатическую губку.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: прекращение кровотечений, нормализация протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение менадиона натрия бисульфита в дозе более 10 мг у детей в первые 1—5 дней жизни может вызвать гемолиз за счет образования в эритроцитах телец Гейнца—Эрлиха (преципитаты гемоглобина).

Введение менадиона натрия бисульфита при гемолитических желтухах противопоказано из-за риска усиления гемолиза.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение менадиона натрия бисульфита в дозе более 10 мг у детей в возрасте младше 5 дней.

Использование аминометилбензойной кислоты противопоказано при нарушении функции почек, тромбозах.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев при правильно подобранной терапии прогноз благоприятный.

При внутрижелудочковых кровоизлияниях III степени имеется высокий риск развития прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология