Геморрагическая болезнь новорожденных

03 Мая в 20:30 3442 0
Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) относится к нарушениям свертывающей системы крови и характеризуется повышенной кровоточивостью и возникновением кровоизлияний.

У здоровых новорожденных особенностями системы гемостаза, предрасполагающими к возникновению кровотечений, служат:
■ повышение проницаемости и ломкости сосудистой стенки, снижение активности простациклинов сосудистой стенки;
■ нарушение белково-синтетической функции печени в сочетании с относительным дефицитом витамина К (плохо проникает через плаценту);
■ снижение уровня факторов протромбинового комплекса (витамин К-зависимые факторы свертывания крови — II, VII, IX, X) в течение первых 2— 5 дней жизни;
■ повышение активности фибринолиза (особенно в сосудах герминативного матрикса);
■ увеличение концентрации гепарина в крови. Однако у здоровых доношенных детей указанные особенности не приводят к развитию кровотечений и исчезают в первые недели жизни.

Эпидемиология

Среди всех первичных геморрагических расстройств ГБН встречается наиболее часто. По данным различных авторов, ее распространенность у новорожденных составляет 0,25—0,5%.

Классификация

ГБН относится к группе первичных геморрагических расстройств. По времени ее развития выделяют формы:
■ ранняя (в первые 24 ч жизни);
■ классическая (2—7-й дни жизни);
■ поздняя (2—8-я недели жизни и позже).

Этиология

ГБН развивается вследствие дефицита витамина К. К факторам, усугубляющим имеющийся у новорожденных относительный дефицит витамина К, относятся:
■ недоношенность;
■ хроническая внутриутробная гипоксия;
■ применение антикоагулянтов непрямого действия у беременных;
■ прием во время беременности противосудорожных ЛС;
■ прием непосредственно перед родами НПВС;
■ применение антибиотиков широкого спектра действия в высоких дозах у беременных;
■ гестоз;
■ заболевания печени и ЖКТ у беременных;
■ диарея у новорожденных;
■ применение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов III и IV поколений) у новорожденных;
■ отсутствие терапии менадиона натрия бисульфитом сразу после рождения.

Патогенез

Биологическая роль витамина К заключается в активировании механизмов свертывания крови. При его дефиците в печени образуются неактивные формы II, VII, IX и X факторов, которые не способны связывать ионизированный кальций; за счет этого уменьшается свертывающая способность крови.

Клинические признаки и симптомы

Ранняя форма. При рождении и в первые сутки жизни могут отмечаться кожные кровоизлияния (особенно в предлежащей части), кефалогематомы, реже — легочные кровотечения, гематомы в области печени, селезенки, надпочечников, а также мелена. Возникновение внутрижелудочковых кровоизлияний не характерно.

Классическая форма. Отмечаются мелена, желудочное кровотечение, кожные кровоизлияния, кефалогематомы, подапоневротические кровоизлияния.

Поздняя форма. На фоне длительной диареи, атрезии желчевыводящих путей, гепатита, муковисцидоза с поражением поджелудочной железы, а также проведения массивной антибиотикотерапии развиваются внутрижелудочковые кровоизлияния (отсроченные).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клинические признаки ГБН настолько очевидны, что диагноз не вызывает затруднений. Однако анализ анамнестических сведений позволяет выделить комплекс причин, приведших к развитию кровоизлияний. Лабораторные данные способствуют уточнению природы геморрагического синдрома и выбору эффективной этиотропной терапии. Рекомендуемые исследования:
■ коагулограмма: при ГБН протромбиновое время увеличено на 3,5 сек и более, а активированное частичное тромбопластиновое время и уровень фибриногена в крови сохраняются в пределах возрастной нормы;
■ определение количества тромбоцитов в крови: при ГБН данный показатель находится в пределах возрастной нормы.

Дополнительные методы исследования:
■ нейросонография, УЗИ внутренних органов;
■ рентгенологическое исследование черепа (проводится по показаниям для исключения перелома костей черепа и остеомаляции при обширной и напряженной кефалогематоме);
■ динамический контроль уровня билирубина в крови; при обратном развитии геморрагических очагов — чрескожное определение выраженности желтухи (с помощью специальных датчиков).

Дифференциальный диагноз

ГБН следует дифференцировать от следующих расстройств:
■ наследственных коагулопатиий;
■ тромбоцитопенической пурпуры;
■ тромбоцитопатии;
■ ДВС-синдрома;
■ тромбоцитопенического геморрагического синдрома при инфекционных заболеваниях и гепатитах;
■ геморрагического синдрома, обусловленного дефицитом витамина К, при желтухах;
■ обтурационной желтухи;
■ лекарственной тромбоцитопении.

В основе дифференциальной диагностики ГБН лежат анамнестические сведения, особенности клинической картины и параметры системы гемостаза.

Клинические рекомендации

Введение витамина К в течение нескольких часов после рождения устраняет неонатальную гипотромбинемию. Эффективность применения данного ЛС подтверждает, что его дефицит служит наиболее частой причиной развития ГБН: А   Менадиона натрия бисульфит в/в (предпочтительнее) или в/м 5 мг 2 р/сут (у доношенных), 2—3 мг 2 р/сут (у недоношенных) до наступления клинического эффекта. Однократное в/м введение витамина К в указанной дозировке сразу после рождения всем детям служит эффективным методом профилактики ГБН, снижая риск ее развития в 10 раз.

При кровотечении из ЖКТ, помимо витамина К, применяют другие гемостатические ЛС:
Аминокапроновая кислота (50 мл 5% р-ра ЛС развести в 50 мл 5%о р-ра глюкозы) внутрь 50—100 мл р-ра 3—4 р/сут до полной остановки кровотечения или Аминометилбензойная кислота, 1% р-р, в/в струйно 5 мг 4—6 р/сут до полной остановки кровотечения. 

При легочном кровотечении, помимо витамина К:
Аминометилбензойная кислота, 1% р-р, в/в струйно 5 мг 4—6 р/сут до полной остановки кровотечения. 

Во всех случаях развития ГБН показано переливание свежезамороженной плазмы:
Плазма крови свежезамороженная в/в капельно 15 мл/кг/сут до наступления клинического эффекта. 

Наружно в местах повышенной кровоточивости используют гемостатическую губку.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: прекращение кровотечений, нормализация протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение менадиона натрия бисульфита в дозе более 10 мг у детей в первые 1—5 дней жизни может вызвать гемолиз за счет образования в эритроцитах телец Гейнца—Эрлиха (преципитаты гемоглобина).

Введение менадиона натрия бисульфита при гемолитических желтухах противопоказано из-за риска усиления гемолиза.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение менадиона натрия бисульфита в дозе более 10 мг у детей в возрасте младше 5 дней.

Использование аминометилбензойной кислоты противопоказано при нарушении функции почек, тромбозах.

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев при правильно подобранной терапии прогноз благоприятный.

При внутрижелудочковых кровоизлияниях III степени имеется высокий риск развития прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще