Функциональные кисты яичников в пубертатном периоде

02 Мая в 9:31 1578 0


Согласно принятой в настоящее время классификации, функциональные кисты яичников (ФцКЯ) относятся к опухолевидным образованиям яичников.

Эпидемиология

Наиболее часто ФцКЯ встречаются в пубертатном периоде, пик заболеваемости приходится на возраст 12—15 лет, когда устанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения и усиливается гонадотропная стимуляция яичников. Однако при неблагоприятно протекающей беременности ФцКЯ могут возникать уже в эмбриональном и неонатальном периодах.

Кисты желтого тела (КЖТ) возникают в основном у пациенток с установившимся двухфазным менструальным циклом.

Почти в 60% случаев поражается правый яичник.

Классификация

Выделяют следующие виды ФцКЯ:
■ фолликулярная киста яичника;
■ киста желтого тела.

Этиология и патогенез

ФцКЯ относятся к гормонально-обусловленным и гормононально-зависимым образованиям.

ФцКЯ — образования, развивающиеся из яичниковых везикулярных фолликулов (граафовых пузырьков) под влиянием неадекватной гонадотропной стимуляции яичников (в т.ч. в результате преждевременной активации гипоталамо-гипофизарной системы в детском возрасте) или на фоне воспалительного процесса вследствие накопления жидкости в кистозноатрезирующемся фолликуле.

Как правило, ФцКЯ представляет собой одностороннее, гладкое, тонкостенное образование диаметром от 2 до 8 см. Внутренняя поверхность кисты гладкая, покрыта одним или двумя слоями эпителиальных клеток. Содержимое жидкое, прозрачное, с высокой концентрацией эстрогенов.

Возникновение КЖТ также связано с повышенной продукцией гонадотропных гормонов. Однако они могут развиться и на фоне воспалительного процесса в яичниках, в случае затруднения оттока жидкости из центральной части желтого тела в связи с нарушением функции кровеносной и лимфатической систем.

По строению КЖТ очень схожи с нормальным желтым телом яичника, имеют складчатую внутреннюю поверхность желтого цвета. Содержимое их может быть либо светлым, прозрачным, либо геморрагическим при кровоизлиянии в кисту. Размеры этих кист обычно небольшие — менее 5 см в диаметре.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления функциональных кист яичников подробно описаны в соответствующей главе (см. главу «Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела»). Являясь гормонально-активным образованием, ФцКЯ в детском возрасте может привести к преждевременному половому развитию.

В пубертатном периоде ФцКЯ может стать причиной гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений.

Вырабатывая прогестерон, длительно существующие КЖТ приводят к задержке менструации. В ряде случаев возможно развитие маточного кровотечения в пубертатном периоде.

Осложнениями ФцКЯ являются:
■ разрыв кисты яичника;
■ перекрут яичника, увеличенного за счет наличия кисты.

Оба осложнения сопровождаются клиническими симптомами острого живота.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При подозрении на ФцКЯ необходимы как минимум следующие исследования: 
■ общий анализ крови;
■ определение в крови С-реактивного белка;
■ микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам;
■ гормональное исследование (определение уровня в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, прогестерона, тестостерона, эстрадиола);
■ бимануальное ректоабдоминальное исследование;
■ УЗИ органов малого таза в динамике (как в первую — на 7—8-е сутки, так и во вторую фазу менструального цикла).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ФцКЯ необходимо проводить с истинными опухолями яичников и нефункциональными опухолевидными образованиями яичников (эндометриоидные, параовариальные кисты, серозоцеле).

Клинические рекомендации
Выжидательная тактика

При обнаружении кисты в эмбриональном или неонатальном периоде необходимо придерживаться выжидательной тактики. Содержимое кисты аспирируют под контролем УЗИ только в тех случаях, когда имеется высокий риск гипоплазии легкого вследствие его сдавления опухолевидным образованием.

В пубертатном периоде динамическое наблюдение за образованием с использованием УЗИ показано на протяжении не более 3 месяцев.

Хирургическое лечение

Осложненное течение кист яичников практически во всех случаях является показанием к лапароскопии.


Объем оперативного вмешательства зависит от степени сохранности яичниковой ткани:
■ при апоплексии показано ушивание разрыва или гемостаз посредством эндокоагуляции;
■ при перекруте яичника:
— в отсутствие некротических изменений — органосохраняющая операция;
— при полном нарушении питания яичника и его некрозе — овариэктомия.

Гормональная терапия

Гормональная терапия показана в пубертатном периоде при подозрении на ФцКЯ или при персистирующем фолликуле диаметром более 2 см, а в нейтральном периоде — при наличии симптомов преждевременного полового развития:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут
с 16-го по 25-й день менструального
цикла, не более 3 мес или Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут
с 16-го по 25-й день менструального цикла, не более 3 мес. 

Отсутствие положительной динамики (уменьшение или исчезновение образования по данным УЗИ, проводимого на 7— 8-й день менструального цикла в течение 3 месяцев) является показанием к оперативному лечению — лапароскопии, энуклеации кисты.

Противовоспалительная терапия

С учетом возможности развития ФцКЯ на фоне воспалительного процесса рекомендована также противовоспалительная терапия:
Диклофенак внутрь 0,5—2 мг/кг/сут в 2 приема или в прямую кишку 50 мг 1 р/сут, 7 сут или
Индометацин внутрь
1,5—2,5 мг/кг/сут в 3—4 приема, 7 сут (детям старше 12 лет) или
Нимесулид внутрь 50—100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Профилактика рецидивов кист

Для предотвращения повторного образования функциональных кист показано восстановление ритма менструаций с учетом нарушения гормонального статуса.

При недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла назначают гестагены:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 6 мес или
Прогестерон внутрь 100 мг 2—3 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, не менее 6 мес. 

В случае гипоэстрогенемии (снижение функции яичников) показано применение микродозных КПК:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, не менее 6 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, не менее 6 мес. 

В последующем показана циклическая витаминотерапия в течение 3 месяцев: 
Аскорбиновая кислота внутрь 0,5 г
2 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2-ю фазу менструального цикла,
3 мес 2—3 р/год
+
Витамин Е внутрь 200—400 мг/сут, 3 мес 2—3 р/год
+
Магния лактат/пиридоксин внутрь 1 табл. 2 р/сут, 3 мес 2—3 р/год
+
Фолиевая кислота внутрь 1мг 3 р/сут, 10—15 сут в предполагаемую 2-ю фазу менструального цикла, 3 мес 2—3 р/год. 

При выявлении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, провоцирующих рецидивы кист, проводят их лечение.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным при нормализации менструального цикла и отсутствии развития ФцКЯ в течение 6 месяцев после окончания лечения (по данным динамического УЗИ на 6— 7-й день менструального цикла 1 раз в 3 месяца).

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие назначения:
■ наблюдение более 3 месяцев в отсутствие регресса образования по данным УЗИ;
■ оперативное вмешательство при впервые обнаруженном в яичнике тонкостенном образовании диаметром менее 8 см у пациенток с нарушением менструального цикла.

Прогноз

При своевременно проведенных лечебных мероприятиях прогноз благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология