Формирующийся синдром поликистозных яичников у подростков

02 Мая в 9:08 5329 0


Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — клинический симптомокомплекс, развивающийся на фоне эндокринных нарушений и характеризующийся особыми структурными изменениями яичников.

Формирование этого синдрома у девочек чаще сопряжено с периодом полового созревания и «растянуто» во времени.

В этой связи в детской гинекологии наиболее целесообразно использовать термин «формирующийся СПКЯ».

Эпидемиология

Частота распространения СПКЯ среди девочек варьирует от 2,2 до 7,5%.

Классификация

Общепризнанным в современной литературе является выделение трех основных патогенетических форм СПКЯ:
■ типичная форма (сопровождается гиперандрогенемией яичникового происхождения);
■ центральная форма (развивается вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, из-за которых страдает функция яичников);
■ смешанная форма (сопровождается гиперандрогенемией надпочечникового и яичникового происхождения).

Этиология и патогенез

Этиология СПКЯ до настоящего времени остается предметом научных дискуссий.

Среди известных в настоящее время этиологических и патогенетических факторов наибольшее значение отводится следующим:
■ первичной патологии гипофиза или гипоталамуса, приводящей к относительному или абсолютному избытку лютеинизирующего гормона (ЛГ). 

Пусковыми моментами развития СПКЯ в этом случае могут явиться:
— патология беременности и родов у матери пациентки;
— перенесенные инфекции, нейроинфекции, интоксикации;
— черепно-мозговые травмы;
— психоэмоциональное напряжение, стрессы;
■ избыточной секреции надпочечниками андрогенов в период адренархе. При этом формируется следующий порочный круг: превращение андрогенов в периферических тканях в эстрон — стимуляция секреции ЛГ и подавление секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по принципу обратной связи — повышенная секреция андрогенов в яичниках;
■ нарушение стероидогенеза в яичниках, обусловленное повышением активности 17-гидроксилазы и дефицитом 17-гидроксистероиддегидрогеназы.

Ожирение в период адренархе считается ведущим фактором риска развития СПКЯ, поскольку периферическая конверсия андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани.

Примерно у 50% пациенток имеется инсулинорезистентность на фоне гиперинсулинемии. Избыток инсулина стимулирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и андрогенов в яичниках и надпочечниках.

Нередко СПКЯ развивается при первичном гипотиреозе. При этом происходит опосредованное повышение синтеза ЛГ на фоне увеличения свободных фракций андрогенов в результате уменьшения синтеза ГСПГ, в печени.

Формирование СПКЯ у девочек возможно на фоне прогрессирования неклассического варианта врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН).

Клинические проявления и симптомы

При формирующемся СПКЯ на фоне нормального полового развития, своевременного менархе через сравнительно короткий промежуток времени (2 месяца — 1 год) развивается нарушение менструального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи, иногда маточного кровотечения.

Одновременно отмечается развитие гирсутизма и нередко ожирения.

Для девочек, достигших полового созревания задолго до начала заболевания, характерен феномен дефеминизации.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При осмотре необходимо обращать внимание на признаки гирсутизма и вирилизации (рост волос на груди, животе, внутренней поверхности бедер, лице, по времени у 2/3 совпадающий с менархе, увеличение ширины плеч, множественные угри на коже лица, спины, плеч).

Характерно нарушение жирового обмена с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки, прогрессирующее с возраста 11—16 лет.
При центральной форме СПКЯ нередко на коже бедер, груди, живота появляются розовые либо багровые стрии.

Гинекологический осмотр позволяет выявить двустороннее/одностороннее (чаще справа) увеличение яичников; тело матки нередко меньше нормы.

При биохимическом исследовании крови для СПКЯ характерно:
■ повышение в сыворотке крови уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПНОП, снижение уровня ЛПВП;
■ нарушение толерантности к глюкозе.

Изменения уровней гормонов в сыворотке крови:
■ повышение уровня ЛГ, нередко соотношение ЛГ/ФСГ > 3;
■ повышение уровня общего и свободного тестостерона при нормальном содержании ДЭА-С и 17-ОП;
■ снижение содержания в сыворотке крови ГСПГ;
■ повышение уровня инсулина в сыворотке крови (особенно при ожирении).

При УЗИ органов малого таза выявляют следующие изменения яичников:
■ объем яичников > 9 см3;
■ гиперплазия стромы (> 25% объема);
■ > 10 атретичных фолликулов диаметром 5—8 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

Изменения при рентгенографии черепа и турецкого седла (более характерны для центральной формы СПКЯ):
■ внутренний гиперостоз пластинки лобной кости;
■ усиление пальцевых вдавлений;
■ гиперпневматизация основного синуса.

Дифференциальный диагноз

Находки при УЗИ в случае подозрения на СПКЯ необходимо дифференцировать от мультифолликулярных яичников, характерных для препубертатного и первой фазы пубертатного периодов, длительной гипогонадотропной аменореи, длительного приема КПК.

Ультразвуковые признаки мультифолликулярных яичников:
■ небольшое количество фолликулов различного диаметра (от 5 до 10 мм), расположенных по всему яичнику;
■ обычная картина стромы;
■ нормальный объем яичников (4—8 см3).

Клинические рекомендации

Основные задачи терапии при формирующемся синдроме поликистозных яичников:
■ восстановление физиологического ритма менструаций за счет нормализации функции основных регулирующих звеньев репродуктивной системы;
■ нивелирование как гормональных, так и клинических симптомов гиперандрогенемии;
■ нормализация массо-ростовых соотношений за счет снижения массы тела у пациенток с избыточной массой тела с последующей коррекцией метаболических нарушений;
■ у девочек старше 16 лет либо у пациенток, желающих иметь в текущем году беременность, возможно проведение стимуляции овуляции.

Основное место в лечении формирующегося СПКЯ принадлежит фармакотерапии.

Оперативное лечение — лапароскопическая электрокаутеризация, демедуляция или клиновидная резекция яичников — показано девушкам старше 16 лет при неэффективности фармакотерапии, проводимой в течение 12 месяцев.

Базисная терапия

Базисная терапия при формирующемся СПКЯ включает 2 этапа:
■ 1-й этап направлен на нормализацию основных регулирующих звеньев репродуктивной системы;
■ 2-й этап (по показаниям) — стимуляция овуляции.

Схемы лечения на 1-м этапе базисной терапии зависят от предполагаемых и уточненных патогенетических механизмов развития СПКЯ в каждом конкретном случае.

Вспомогательная терапия

Вспомогательная терапия направлена на уменьшение выраженности гиперандрогенемии и применяется одновременно с базисной терапией:
Спиронолактон внутрь 50—200 мг/сут за 2—4 приема с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес. 


При выраженных признаках андрогенизации (гипертрихоз, гирсутизм, угри, жирная себорея), невысоких уровнях сывороточного тестостерона или повышенном содержании в сыворотке крови дегидротестостерона показана терапия ЛС с антиандрогенным действием:
Пальмы ползучей плодов экстракт внутрь 80 мг 2 р/сут, 1 мес или
Финастерид внутрь 5 мг 1 р/сут, 1 мес или
Ципротерон внутрь 5—10 мг 1 р/сут с 5-го по 14-й день менструального цикла, 3—6 мес.

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне нормальной массы тела

У пациенток с формирующимся СПКЯ на фоне нормальной массы тела возможны следующие схемы фармакотерапии.

При выраженной гиперандрогенемии, резко выраженных нарушениях секреции гонадотропных гормонов (ЛГ/ФСГ — значительно выше 3), опсоменорее назначают КПК:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг или 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг или 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес.

При необходимости возможны повторные курсы (2—4).

При умеренных отклонениях в гормональных показателях, регулярном ритме менструаций либо как этапная терапия после курса КПК применяют гестагены: Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—8 мес или Прогестерон внутрь 100 мг 3 р/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла, 6—8 мес. На фоне приема этих ЛС необходим контроль уровня в сыворотке крови ЛГ, пролактина, тестостерона (после первых 2 циклов терапии, затем 1 раз в 6 месяцев контроль уровня пролактина, тестостерона).

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне избыточной массы тела

Пациенткам с избыточной массой тела алиментарного происхождения показана нормализация массы тела (диеты и усиление физической активности). При достижении параметров идеальной массы тела и ее стабилизации в течение 6 месяцев проводят только витаминотерапию и динамическое наблюдение за состоянием репродуктивной системы.

В отсутствие положительной динамики (нерегулярный менструальный цикл, прогрессируют клинические признаки гиперандрогенемии, отмечается тенденция к повышению массы тела) проводят терапию, аналогичную таковой при СПКЯ на фоне метаболических нарушений в период полового созревания.

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне метаболических нарушений

При СПКЯ, развивающемся на фоне метаболических нарушений в период полового созревания, показана следующая схема фармакотерапии:
Винпоцетин внутрь 1 табл. 3 р/сут, 2—3 мес
+
Глицин внутрь 1 табл. 2 р/сут, 1—3 мес.
При наличии пароксизмальной активности в головном мозге, определяемой во время ЭЭГ, с целью восстановления основных регуляторных взаимоотношений в высших отделах регуляции эндокринной системы к терапии добавляют противосудорожные ЛС:
Карбамазепин внутрь 200—400 мг 2 р/сут, 3—6 мес или Ламотриджин внутрь 50—100 мг
2 р/сут, 3—6 мес или Фенитоин внутрь 1/2—1 табл. (0,117 г) 1—2 р/сут, 3—6 мес. 

В случае выявления гиперинсулинемии и/или нарушения толерантности к глюкозе показано назначение гипогликемических ЛС:
Метформин внутрь 500—850 мг 2 р/сут (первую дозу 500 мг принимают вечером после ужина, затем в течение 1 нед дозу увеличивают до 1000—1700 мг/сут за счет дополнительного приема ЛС утром после завтрака). При применении гипогликемических ЛС обязателен контроль уровня гликемии натощак 1 раз в неделю, при снижении содержания глюкозы крови ниже 3 ммоль/л целесообразно снижение дозы ЛС.

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне гиперпролактинемии

При сочетании формирующегося СПКЯ с гиперпролактинемией функционального или органического происхождения назначают дофаминомиметики:
Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625 — 1,25 мг до 12,5 мг/сут) или
Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут). При неэффективности терапии бромокриптином и хинаголидом применяют каберголин:
Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).

Формирующийся синдром поликистозных яичников на фоне неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников

В случае развития СПКЯ на фоне неклассической формы ВДКН показано применение ГКС в сочетании с низкодозированными КПК, обладающими антиандрогенной активностью:
Гидрокортизон внутрь 15—20 мг/м2
3 р/сут (в 7.00, 12.00, 16.30—17.00),
3—12 мес или Дексаметазон1 внутрь 0,25—0,5 мг
1 р/сут (в 22.00—23.00), 3—12 мес или
Преднизолон внутрь 2,5—5 мг 1 р/сут (в 7.00—8.00), 3—12 мес
+
Этинилэстрадиол/диеногест
внутрь 30 мкг/2мг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 9—12 мес. 

Необходим контроль уровня 17-ОП и ДЭА-С в сыворотке крови каждые 2— 3 месяца.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается на основании степени достижения поставленных целей.

См. «Клинические рекомендации».

Осложнения и побочные эффекты лечения

Основными побочными эффектами КПК являются увеличение массы тела развитие синдрома гиперторможения яичников. В этой связи целесообразно при выборе ЛС отдавать предпочтение микродозированным КПК, т.к. частота побочных эффектов при их использовании существенно ниже.

Если особенности гормонального статуса и клинического течения заболевания (гиперэстрогенемия, гиперплазия эндометрия на фоне относительной гиперэстрогенемии) не позволяют начинать фармакотерапию с микродозированных КПК (угроза прорывных маточных кровотечений), необходимо в течение 2—3 месяцев использовать низкодозированные ЛС, а затем переходить на микродозированные ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение на первом этапе низкодозированных КПК необоснованно в следующих ситуациях:
■ при формирующемся СПКЯ на фоне гипоталамического синдрома пубертатного периода;
■ при верифицированной неклассической форме ВДКН;
■ при метаболическом синдроме. 

Ошибочна краткосрочная (менее 3 месяцев) терапия гипогликемическими ЛС при подтвержденной гиперинсулинемии и/или инсулинорезистентности.

Прогноз

При своевременно начатом лечении прогноз в отношении восстановления регулярного менструального цикла и дальнейшей беременности благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология