Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела

02 Мая в 16:34 6132 0


Фолликулярная киста яичника (ФКЯ) и киста желтого тела (КЖТ) — функциональные доброкачественные ретенционные образования яичников, возникающие вследствие накопления жидкости в фолликуле или желтом теле.

Эпидемиология

ФКЯ и КЖТ в основном встречаются у женщин репродуктивного возраста, наиболее часто в возрасте 20—44 лет. Детальных эпидемиологических исследований не проводилось. Частота госпитализаций по поводу ФКЯ и КЖТ в США составляет 500 на 100000 женщин ежегодно.

Классификация

Выделяют ФКЯ и КЖТ с неосложненным и осложненным течением.

Этиология и патогенез

Единая причина образования ФКЯ не определена.

Факторы, предрасполагающие к развитию ФКЯ и КЖТ:
■ курение (риск образования у курящих женщин в 2 раза выше, чем у некурящих);
■ хронические стрессовые ситуации;
■ инфекционные заболевания (особенно вирусной этиологии, чаще нейроинфекции).

Считается, что эти и другие факторы приводят к эндогенной стимуляции яичников и, как следствие, образованию функциональных кист.

Клинические признаки и симптомы

Нередко ФКЯ и КЖТ протекают бессимптомно и выявляются лишь при гинекологическом обследовании.

Общее состояние женщины при неосложненном течении кист остается удовлетворительным, температура тела не повышается, клинический анализ крови остается без изменений.

Менструальный цикл чаще не нарушен, но могут отмечаться задержки менструаций или ациклические кровянистые выделения.

Осложнениями ФКЯ и КЖТ являются:
■ разрыв кисты;
■ перекрут кисты.

Чаще всего разрыву подвергается КЖТ, причем правого яичника. Провоцирует разрыв кисты, как правило, половой акт в период между 20-м и 26-м днем менструального цикла. Особенно высок риск у женщин с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови, а также у лиц, получающих антикоагулянты.

Симптомы разрыва КЖТ очень похожи на клинические проявления внематочной беременности:
■ внезапная острая боль, часто сопровождающаяся головокружением или потерей сознания (при гемоперитонеуме);
■ возможно развитие гиповолемии;
■ повышение температуры тела и лейкоцитоз не характерны;
■ при обильном кровотечении из разрыва кисты отмечается снижение гематокрита.

Факторами, провоцирующими разрыв ФКЯ, являются:
■ травма;
■ поднятие тяжести;
■ занятие спортом;
■ половой акт.

Для разрыва ФКЯ характерны:
■ боль внизу живота (небольшое количество крови, попадающее в брюшную полость, и высокие концентрации простагландинов в содержимом кисты вызывают слабо или умеренно выраженную боль);
■ симптомы раздражения брюшины;
■ в отсутствие нарушений в системе гемостаза гемоперитонеум не возникает.

Клинические проявления перекрута кисты:
■ сильные боли внизу живота, возникшие при физической нагрузке или половом акте;
■ симптомы раздражения брюшины;
■ тошнота, рвота;
■ ортостатический коллапс (часто);
■ повышение температуры тела;
■ лейкоцитоз и повышенная СОЭ (в клиническом анализе крови).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ФКЯ и КЖТ устанавливают на основании данных гинекологического осмотра и УЗИ.

При бимануальном исследовании выявляется образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации, расположенное справа или слева от матки. ФКЯ могут быть различного диаметра, как правило, менее 8 см. Диаметр КЖТ обычно более 3 см.

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза является надежным методом диагностики ФКЯ и КТЯ:
■ при ФКЯ выявляют тонкостенное жидкостное образование;
■ КЖТ определяется как жидкостное образование «сетчатой» структуры, которая может занимать как часть, так и всю полость кисты.

Рекомендуемые исследования при осложненном течении ФКЯ или КЖТ:
■ бимануальное исследование;
■ клинический анализ крови;
■ определение уровня в-ХГ в сыворотке крови (для исключения беременности);
■ трансвагинальное УЗИ органов малого таза.

Диагностические критерии осложненной кисты:
■ болезненность в проекции кисты или наличие перитонеальных симптомов при пальпации живота;
■ наличие болезненного образования округлой или неправильной формы, плотно- или мягкоэластичной консистенции (по данным бимануального исследования), болезненность при пальпации заднего свода влагалища и смещении шейки матки;
■ свободная жидкость (кровь) в брюшной полости на фоне типичных признаков функциональной кисты (по данным трансвагинального УЗИ).

Дифференциальный диагноз

При неосложненном течении ФКЯ иКЖТследует дифференцировать между собой и от других кист яичников (паровариальная или эндометриоидная киста), а также от доброкачественных и злокачественных кистом яичников. Дифференциальную диагностику проводят на основании ультразвуковых признаков, характерных для кистозного образования каждого типа.

При осложнениях ФКЯ и КЖТ необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся симптомами острого живота (аппендицит, воспалительные заболевания органов малого таза). При разрыве КЖТ необходимо прежде всего исключить внематочную беременность.

Клинические рекомендации

ФКЯ и КЖТ нередко исчезают без лечения.

При неосложненном течении и небольших размерах кист (менее 4 см в диаметре) в отсутствие нарушений менструального цикла возможно наблюдение в течение 3 месяцев.

При осложненном течении в остром периоде рекомендуется:
■ постельный режим;
■ холод на низ живота;
■ в/в введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Оперативное лечение

Показания к оперативному вмешательству (лапароскопия или лапаротомия):
■ гемоперитонеум при разрыве кисты;
■ перекрут кисты;
■ уменьшение размеров кисты менее чем в 2 раза через 3 месяца после начала фармакотерапии.

Противовоспалительная терапия

При осложненном течении ФКЯ и КЖТ в острый период назначают НПВС:
Ацеклофенак внутрь 100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут или
Диклофенак внутрь 100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут, или в/м 75 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут, или 
свечи ректальные 50—100 мг 2—3 р/cут, 2—3 cут или
Ибупрофен внутрь 200—600 мг1— 2 р/cут, 2—3 cут или 
Индометацин внутрь 25 мг 2—4 р/cут, 2— 3 аут или 
свечи ректальные 50—100 мг 2—4 р/cут, 2—3 cут или
Кетопрофен внутрь 50 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут, или в/м 100 мг 1—3 р/cут, или 
свечи ректальные 100 мг 3 р/cут, 2—3 cут или 
Мелоксикам внутрь 7,5—15 мг 1— 2 р/cут, 2—3 cут или 
Мефенамовая кислота внутрь 500 мг 3— 4 р/cут, 2—3 cут или 
Напроксен внутрь 250 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут или 
Пироксикам внутрь 10—20 мг 1— 3 р/cут, 2—3 cут или 
свечи ректальные 10—20 мг 1—3 р/cут, 2— 3 cут или
Сулиндак внутрь 200 мг 1—2 р/cут, 2—3 cут или 
Теноксикам внутрь 20 мг 1—3 р/cут, 2—3 cут или 
Тиапрофеновая кислота внутрь 100—300 мг 1—3 р/cут, 2—3 cут или 
Фенилбутазон внутрь 200 мг 1— 2 р/cут, 2—3 cут или 
Фенопрофен внутрь 200 мг 1—2 р/cут, 2— 3 cут.

Гормональная терапия

После исчезновения боли и нормализации общего состояния назначают ЛС, направленные на выключение функции яичников. Как правило, 3—6-месячный курс терапии высокодозированными КПК эффективен для лечения как ФКЯ, так и КЖТ (кроме того, прием этих ЛС снижает риск возникновения таких кист в последующем):
 Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или
Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 50 мкг/250 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/норгестимат внутрь 35 мкг/250мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/норэтистерон внутрь 50 мкг/1 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес. 


При КЖТ эффективно применение гестагенов:
Дидрогестерон внутрь 10—20 мг
1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Левоноргестрел внутрь 30 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Линестренол внутрь 500 мкг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес или Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/cут с 5-го по 25-й день менструального цикла, 3—6 мес. 

При тяжелом течении, не требующем оперативного вмешательства, частых рецидивах кист показано назначение ЛС, обладающих антигонадотропным действием:
Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед
непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 6—8 мес или
Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/cут непрерывно со 2—4-го дня менструального цикла, 6—8 мес или
Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес или
Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут со 2—4-го дня менструального цикла, 3—6 мес.

При неосложненных кистах диаметром более 4 см, нарушениях менструального цикла (задержки менструаций или ациклические кровянистые выделения) назначают КПК или гестагены по схемам, приведенным выше (длительность лечения обычно составляет 3 месяца).

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения кисты в остром периоде основана на динамике болевого синдрома, а в последующем определяется динамикой размеров кисты по данным бимануального исследования и УЗИ органов малого таза. Для оценки эффективности терапии необходимо проводить УЗИ органов малого таза в первую фазу менструального цикла ежемесячно в течение 3 месяцев.

При рецидивирующем осложненном течении ФКЯ и КЖТ в отсутствие эффекта от проводимой фармакотерапии показано выполнение лапароскопии для исключения эндометриоза, воспалительных заболеваний, способствующих постоянной эндогенной стимуляции яичников.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочными эффектами в случае применения НПВС являются тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запоры, диарея, редко эрозивно-язвенные поражения желудка и кишечника. Возможно возникновение головокружения, головной боли и бессонницы.

На фоне приема КПК могут отмечаться тошнота, рвота, субфебрилитет, нарушение функции печени, болезненность и увеличение молочных желез, головные боли, гиперпигментация кожи, ухудшение переносимости контактных линз, отечность, депрессия, изменение либидо, гиперкоагуляция.

При использовании гестагенов нередко отмечаются тошнота, рвота, вздутие живота, увеличение молочных желез, отечность, депрессия, головные боли. При длительном использовании гестагенов с андрогенной активностью (левоноргестрел, норэтистерон) возможно усиление роста волос на теле, угревая сыпь, повышенная жирность кожи.

На фоне применения агонистов ГнРГ возникает медикаментозная менопауза: отсутствуют менструации, появляются приливы, повышенная потливость, изменяется либидо, возможны головные боли, депрессия, сухость влагалища.

На фоне применения ЛС с антигонадотропным действием возможны отсутствие менструаций, приливы, повышенная потливость, изменение либидо, головные боли, депрессия, увеличение массы тела, отечность, угревая сыпь, усиленный рост волос на теле и повышенная жирность кожи.

Ошибки и необоснованные назначения

При осложненных ФКЯ предпочтительнее назначение парентеральных форм НПВС.

Лечение рецидивирующих осложненных кист яичников следует начинать с КПК и лишь при неэффективности этих средств применять ЛС с антигонадотропным действием и агонисты ГнРГ.

Прогноз

Прогноз благоприятный. При неосложненном течении как ФКЯ, так и КЖТ исчезает через 4—8 недель, при осложненном течении — через 2—3 месяца приема КПК.

Своевременная и адекватная терапия ФКЯ в остром периоде, как правило, способствует быстрому исчезновению болей (в течение нескольких часов или 1 — 2 суток).

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология