Флуконазол — современный стандарт лечения вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans

02 Мая в 17:23 4317 0


Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) был и остается актуальнейшей проблемой гинекологии. На сегодняшний день он является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. За последние 10 лет частота ВВК увеличилась в 2 раза. Среди всех инфекций влагалища эта инфекция занимает второе место. Около 75% женщин в течение жизни переносят как минимум 1 эпизод ВВК, 40—45% — 2 эпизода и более. 10—20% женщин являются бессимптомными носителями.

ВВК не угрожает жизни, но значительно снижает ее качество из-за характерных клинических симптомов. Кроме того, ВВК может привести к нарушениям иммунной системы, в результате чего повышается риск развития аутоиммунных эндокринных заболеваний, а также изменяется метаболизм гормонов, их биоактивность, синтез нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в ЦНС. Подтверждением неблагоприятного воздействия кандидозной инфекции на гормональный гомеостаз является выявление у 75% женщин с хроническим рецидивирующим ВВК патологических состояний, связанных с дисфункцией яичников.

Исследованиями Татарчук Т.Ф. и соавт. (1999) показано, что наличие хронического рецидивирующего ВВК является фактором высокого риска развития предменструального синдрома, тогда как системное лечение кандидоза способствует положительной динамике клинических проявлений предменструального синдрома.

Особенностью современного патоморфоза ВВК является приобретение способности к распространению, длительному и рецидивирующему течению, а также частому развитию у возбудителей ВВК устойчивости ко многим ЛС, что создает значительные трудности при лечении. Так, после проведенной терапии у 5—25% женщин рецидивы возникают в среднем через 1—3 месяца после завершения курса лечения, у 5% кандидозная инфекция приобретает рецидивирующий характер течения.

Согласно клинической классификации, выделяют первичный и рецидивирующий ВВК (последняя форма диагностируется при наличии 4 и более рецидивов в год). Лечение первичных и рецидивирующих форм включает назначение противогрибковых ЛС различных групп.

Как отмечалось выше, 10—20% женщин являются бессимптомными носителями. Согласно Европейским рекомендациям (2001 г.), лечение таким женщинам проводить не следует.

Доказано, что так называемая антигрибковая диета (ограничение сахара, молочных продуктов и продуктов, содержащих дрожжи) для профилактики и лечения ВВК неэффективна.

Для лечения первичного и рецидивирующего ВВК препаратами выбора являются противогрибковые ЛС из группы имидазолов (клотримазол, изоконазол, миконазол, эконазол) и триазолов (флуконазол, кетоконазол, итраконазол). Альтернативными ЛС являются производные полиенового ряда (нистатин, леворин, натамицин).

При первичном эпизоде ВВК назначают имидазолы интравагинально (изоконазол или клотримазол) или внутрь (флуконазол). Продолжительность лечения имидазолами составляет 3—6 суток, флуконазол (Дифлазон®) же назначается однократно в дозе 150 мг. Одновременное назначение системных и местных ЛС неоправдано. Лечение азолами эффективно в 80—90% случаев.

Ни европейские специалисты, ни специалисты ВОЗ не рекомендуют проводить рутинное обследование или лечение половых партнеров-мужчин при отсутствии у них жалоб, т.к. это не предупреждает развитие рецидивов ВВК у женщин. ВОЗ также не рекомендует профилактическое назначение антимикотиков при обнаружении грибов рода Candida в ЖКТ.

При рецидивирующем ВВК, согласно рекомендациям Американского центра по контролю и предупреждению заболеваний (2002 г.), следует назначать имидазолы местно в течение 7—14 суток или флуконазол (Дифлазон®) внутрь 2 дозы по 150 мг с интервалом в 3 суток. В качестве альтернативной схемы лечения рецидивирующего ВВК согласно Европейским рекомендациям (2001 г.) можно назначить флуконазол (Дифлазон®) по 100—150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

Для предотвращения рецидивов ВВК также проводят профилактическое лечение флуконазолом (Дифлазон®) по 150 мг 1 раз в месяц в первые сутки менструального цикла в течение 6 циклов.

По мнению ВОЗ, при лечении рецидивирующего ВВК основное внимание следует уделять выявлению и уменьшению или устранению факторов риска, таких как сахарный диабет, использование интравагинальных противомикробных ЛС, системных антибиотиков, ГКС и других иммуносупрессантов.


При рецидивирующем ВВК, в отличие от первичного эпизода заболевания, целесообразно провести обследование и лечение полового партнера, а также определить видовую принадлежность и чувствительность грибов к ЛС.

Исходя из вышесказанного, в настоящее время для лечения ВВК возможно проведение как местной, так и системной терапии. Интравагинальное лечение нередко проводится нерегулярно и может сопровождаться раздражением, учащением мочеиспускания, что ухудшает приверженность лечению. Преимуществом системных антимикотиков является удобство применения и распределение их во многие органы и ткани, что обеспечивает воздействие на возбудителя при любой локализации. Системные антимикотики по сравнению с местными ЛС повышают долю излеченных больных.
Среди системных противогрибковых ЛС, используемых для лечения ВВК, приоритет, несомненно, принадлежит флуконазолу (Дифлазону®). Это единственный системный антимикотик, который ВОЗ рекомендует в качестве ЛС выбора.

Рандомизированное клиническое исследование, проведенное в Финляндии, показало, что однократная доза флуконазола (150 мг) сравнима по эффективности (клинической и микробиологической) с трехдневным местным лечением миконазолом.

Флуконазол (Дифлазон®) обладает выраженным и специфическим ингибирующим влиянием на синтез грибковых стеролов. Установлена его высокая активность при микозах, вызванных условно-патогенными грибами, особенно рода Candida. Механизм действия связан с тем, что азол азольного кольца связывается с генной частью грибкового фермента цитохрома Р450 ланостерина 14-диметилазы, нарушая проницаемость мембраны клеточной стенки гриба. При применении флуконазола (Дифлазона®) угнетается биосинтез стеролов мембраны грибов, нарушается ферментативный синтез эргостерола, что приводит к повреждению мембраны и гибели клетки гриба.

При приеме внутрь флуконазол (Дифлазон®) хорошо абсорбируется в ЖКТ, и при одновременном приеме с пищей его абсорбция не меняется, поэтому нет необходимости связывать еду и прием ЛС, что увеличивает приверженность пациенток к лечению. Препарат обладает наибольшей биодоступностью при приеме внутрь среди других азолов. Высокая биодоступность обеспечивает при приеме внутрь такую же концентрацию, как при в/в введении. Пик концентрации в плазме крови при приеме натощак достигается через 0,5—1,5 ч, период полувыведения составляет 30 ч. 

Концентрация флуконазола в плазме крови и репродуктивной системе даже через 50 ч после приема превышает минимальную ингибирующую концентрацию. Эти особенности фармакокинетики обеспечивают 72-часовое (3-дневное) действие препарата. Выводится флуконазол из организма в основном почками: 80% принятой дозы элиминируются c мочой в неизмененном виде.

Флуконазол (Дифлазон®), как правило, хорошо переносится. При применении этого ЛС иногда могут встречаться желудочно-кишечные нарушения: диарея, метеоризм, индивидуальная непереносимость препарата. При этом флуконазол обладает наибольшей безопасностью среди азолов. Так, по сравнению с итраконазолом он в значительно меньшей степени взаимодействует с другими препаратами, влияющими на цитохром Р450. Вследствие этого флуконазол безопаснее для пациентов, принимающих другие ЛС. В отличие от других противогрибковых ЛС, флуконазол (Дифлазон®) не оказывает влияния на метаболизм гормонов. Исследования показывают, что препарат при применении в дозе 50 мг/сут в течение 28 суток не изменяет концентрации тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин детородного возраста. Таким образом, флуконазол является наиболее безопасным ЛС среди других азолов.

Итак, современная концепция лечения ВВК подразумевает широкое использование системной антимикотической терапии, в которой ведущее место занимает флуконазол (Дифлазон®). Главными факторами, позволяющими считать флуконазол (Дифлазон®) ЛС выбора при ВВК являются удобство применения, оптимальное соотношение эффективность/безопасность и накопленный опыт использования данного препарата во всем мире.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология