Экстренная контрацепция

04 Мая в 15:50 1000 0


К экстренной, или посткоитальной, контрацепции в настоящее время принято относить средства, которые женщина может использовать для предупреждения беременности после полового контакта без предохранения (незащищенного полового контакта).

По данным экспертов ВОЗ, многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу за помощью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных беременностей и в последующем — искусственных абортов.

Показания. ЭК следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в целостности использованного презерватива; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается диафрагма; при экспульсии ВМС; пропуске приема пероральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная беременность после полового контакта без применения контрацептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 суток, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12— 24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать ЭК целесообразно в первые 24—72 ч после полового контакта.

Наиболее эффективны 2 метода ЭК: использование гормональных ЛС и введение внутриматочного контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция. Механизм действия гормональной ЭК, по данным различных авторов, заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о механизме действия гормональной ЭК противоречивы, большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.

Для ЭК используют в основном КПК и чистые прогестагены. Другие гормональные средства, такие как антигонадотропины, антипрогестины, также эффективны, но менее распространены.

ЭК чистыми эстрогенами признана высокоэффективным методом, однако при его использовании отмечена довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты, не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией. Кроме того, большинство исследователей считают, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть прервана ввиду того, что эстрогены могут оказывать тератогенное влияние на плод.

КПК являются наиболее распространенными средствами ЭК. Данный метод называют методом Альберта Юзпе — по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любое имеющееся в продаже комбинированное гормональное ЛС, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки:
Этинилэстрадиол/левоноргестрел 50 мкг/0,25 мг
+
Этинилэстрадиол/левоноргестрел 50 мкг/0,25 мг, затем перерыв 12 ч
+
Этинилэстрадиол/левоноргестрел 50 мкг/0,25 мг
+
Этинилэстрадиол/левоноргестрел 50 мкг/0,25 мг. 

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A. Yuzpe и соавт., она составляет 96—98%, по данным M. Greinin — 98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым актом и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией.

Отмечаются побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения, болезненность молочных желез.

Противопоказания к применению данного метода определяются в основном наличием эстрогенного компонента в таблетках: тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболевания печени, рак молочной железы и эндометрия. Кроме того, нежелательно его использование женщинами старше 35 лет, молодым много курящим (более 15 сигарет в день), а также женщинам, подвергшимся сексуальному насилию, на фоне которого часто развиваются осложнения.

Из чистых прогестагенов с целью ЭК наиболее чаще используются производные тестостерона. Их способность в больших дозах блокировать овуляцию и предотвращать наступление беременности известна давно. 


Из этой группы в нашей стране распространение получило ЛС, содержащее в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, которое рекомендуется применять не позднее 72 ч после полового акта:
Левоноргестрел внутрь 0,75 мг, затем перерыв 12 ч и повторный прием ЛС в той же дозе.

В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое исследование левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для ЭК (ВОЗ, 1998), которое показало, что эффективность левоноргестрела выше, а переносимость лучше.

Принимая во внимание, что гестагены вызывают незначительное угнетение ЦНС, их особенно целесообразно назначать в качестве ЭК женщинам, подвергшимся изнасилованию.

Даназол представляет собой соединение, обладающее способностью подавлять продукцию гонадотропинов гипофизом, в результате чего происходят торможение овуляции и атрофия эндометрия. С целью ЭК даназол рекомендуется принимать в течение 72 ч после незащищенного полового акта:
Даназол внутрь 600 мг, затем перерыв 12 ч и повторный прием ЛС в той же дозе.

В литературе пока еще мало данных (в основном это результаты сравнительных исследований даназола с другими методами гормональной ЭК) о даназоле. Сравнивая частоту побочных эффектов даназола и метода Юзпе, S. Rowlands и соавт. (1989), выяснилось, что тошнота наблюдается при применении даназола в 6 раз реже, масталгия — в 5 раз реже. Случаев рвоты при использовании даназола не отмечено. Кроме того, даназол могут применять пациентки с противопоказаниями к применению КПК. Вместе с тем необходим анализ его применения у большого числа женщин, чтобы выводы были более достоверными.

Мифепристон — это синтетический антагонист прогестерона, производное норэтистерона. Мифепристон известен как средство для производства медицинского аборта на ранних сроках. Мифепристон также можно использовать с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции:
Мифепристон внутрь 600 мг 1 р/сут,
однократно или Мифепристон внутрь 200 мг 1 р/сут с 23-го по 27-й день м.ц.

Наиболее частыми побочными эффектами мифепристона являются следующие: тошнота (50%), рвота (20%), головная боль, напряжение в молочных железах, боли в животе. Отдаленные побочные реакции после применения гормональной ЭК чаще всего проявляются в виде нарушения менструального цикла, ввиду чего при ее назначении следует рекомендовать после очередной менструации применять гормональную контрацепцию в постоянном общепринятом режиме, что способствует нормализации менструального цикла.

Введение ВМС может быть произведено в течение 5—7 дней после незащищенного полового акта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск развития воспалительных заболеваний матки и придатков в течение первых 10— 14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях. В некоторых ситуациях, например женщинам с воспалительными заболеваниями половых органов в анамнезе, целесообразно использовать средства профилактики осложнений начиная с 1-го дня введения ВМС:
Доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут, 5 сут.

Важно то, что ВМС можно применять и тем женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового акта, когда гормональный метод использовать уже поздно.

Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при внутриматочной контрацепции (беременность, заболевания, передающиеся половым путем, или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Таким образом, эффективность, отсутствие гормонально зависимых побочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного использования делают этот метод ЭК перспективным, особенно в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно.

В заключение следует подчеркнуть, что ЭК — это разовая контрацепция. До сих пор не существует методов ЭК, эффективность и безопасность длительного и постоянного применения которых позволили бы рекомендовать их для использования в течение многих менструальных циклов. Однако в определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежелательной беременности.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология