Дисменорея у подростков

02 Мая в 6:50 3535 0


Дисменорея (альгоменорея) — нарушение менструаций, выражающееся в резких схваткообразных или ноющих болях внизу живота, в поясничной и крестцовой областях, сопровождающееся общим недомоганием.

Дисменорея у подростков — одно из весьма распространенных гинекологических заболеваний и является причиной частых пропусков занятий в школе, нарушений социальной жизни.

Эпидемиология

Приводимая в публикациях частота дисменореи варьирует от 43 до 90%.

Классификация

Согласно патогенетической классификации, выделяют первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретенную, органическую) дисменорею.

В зависимости от скорости прогрессирования процесса различают:
■ компенсированную дисменорею — выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются;
■ декомпенсированную дисменорею — отмечается нарастание интенсивности боли с каждым годом.

Этиология и патогенез

Обязательным атрибутом функциональной дисменореи является отсутствие органической патологии половых органов.

К возникновению вторичной дисменореи может привести целый ряд заболеваний и состояний:
■ наружный и внутренний генитальный эндометриоз;
■ пороки развития матки и влагалища;
■ воспалительные заболевания придатков и самой матки;
■ миома матки;
■ опухоли матки и ее придатков;
■ спаечный процесс в малом тазу и т.д. Считается, что в патогенезе дисменореи основное значение принадлежит врожденному или приобретенному нарушению синтеза и обмену эйкозаноидов.

Накапливающиеся вследствие усиленного образования или замедленной деградации простагландины и тромбоксаны вызывают нарушение сократительной деятельности миометрия, приводя к спастическим сокращениям матки. В этих условиях происходит перенасыщение миофибрилл и мышечных клеток эндотелия биологически активными веществами и ионами кальция. Развивающаяся при этом стойкая дистония миометрия последовательно обусловливает нарушение маточного кровотока, ишемию матки и формирование стойкой боли.

В настоящее время обсуждается также гормональная теория возникновения дисменореи, согласно которой дисменорея объясняется чрезмерным действием эстрогенов при недостаточном количестве прогестерона.

Клинические признаки и симптомы

Основным клиническим проявлением дисменореи являются циклически появляющиеся во время менструации боли внизу живота.

Первичная дисменорея появляется, как правило, через 1,5—2 года после менархе, т.е. по времени совпадает со временем установления овуляторных циклов.

Болезненные менструации у девочек часто сопровождаются различными нарушениями менструального цикла и предменструального синдрома (ПМС) (см. главу «Синдром предменструального напряжения»).

Нередко дисменорее сопутствуют следующие экстрагенитальные заболевания и состояния:
■ вегетативно-сосудистая дистония;
■ пролапс митрального клапана;
■ дискинезия желчевыводящих путей;
■ миопия;
■ сколиоз;
■ плоскостопие.

Степень тяжести дисменореи определяют с учетом критериев, представленных в таблице 38.1.

Таблица 38.1. Критерии тяжести дисменореи (Делигеороглу Э., Арвантинос Д.И., 1996)
Критерии тяжести дисменореи (Делигеороглу Э., Арвантинос Д.И., 1996)

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз дисменореи может быть установлен на основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования, позволяющего исключить различные причины болей внизу живота, не связанные с менструацией.

Обследование должно включать:
■ анализ клинико-анамнестических особенностей заболевания — позволяет уточнить время возникновения, продолжительность болей, связь их возникновения с менструальным циклом (как правило, первые 3 дня от начала менструации, реже боли начинаются за 1—2 дня до ожидаемой менструации);
■ диагностическую пробу с НПВС в дни болезненной менструации — при купировании боли в первые часы приема ЛС, стойком положительном эффекте высока вероятность первичной дисменореи, связанной с избыточной продукцией эйкозаноидов;
■ изучение вегетативного статуса и психоэмоциональных особенностей пациентки — необходимо оценивать вегетативный статус пациентки: симпатический, парасимпатический, смешанный, что в свою очередь определяет различные типы реагирования на боль у разных девушек;
■ гинекологическое исследование с забором материала для бактериологического исследования — позволяет исключить инфекционный фактор как возможную причину хронических воспалительных процессов в органах малого таза и, соответственно, одного из вариантов вторичной дисменореи;
■ клинический и биохимический анализы крови с определением содержания микроэлементов — позволяет выявить дефицит магния как неотъемлемый критерий врожденной дисплазии соединительной ткани. Именно дисплазия соединительной ткани сопровождается неполноценностью полового аппарата, проявляющегося избыточным перегибом матки вперед или назад, седловидной или двурогой маткой, а также «перепончатой» дисменореей, при которой функциональный слой эндометрия отторгается крупными пластами или целиком. При этих состояниях эндо- и миомет-рий длительно сохраняют свойства продуцировать простагландины, поддерживая выраженное ощущение боли;
■ гормональное исследование (определение соотношения эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови во II фазу менструального цикла);
■ УЗИ органов малого таза в I и II фазы цикла;
■ реоэнцефалографию, ЭЭГ;
■ ЭКГ, ЭхоКГ.

Лапароскопию и гистероскопию следует проводить только по показаниям и в условиях стационара (при подозрении на внутренний или наружный эндометриоз, полип эндометрия, внутриматочные синехии; для уточнения состояния внутренних половых органов при длительном течении воспалительного процесса органов малого таза в анамнезе).

Дифференциальный диагноз

Дисменорею необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:
■ острого аппендицита;
■ перекрута кисты яичника;
■ апоплексии яичника;
■ патологии толстой кишки.

Об остром аппендиците свидетельствуют следующие характерные признаки:
■ отсутствие связи с менструальным циклом;
■ постепенное нарастание болевого синдрома;
■ признаки раздражения брюшины;
■ нередко повышение температуры тела;
■ лейкоцитоз;
■ отсутствие болезненных ощущений матки при ректоабдоминальном исследовании.

Для перекрута кисты яичника и апоплексии яичника существует целый ряд характерных диагностических признаков, позволяющих поставить диагноз в максимально короткие сроки (см. главы «Функциональные кисты яичников в детском возрасте», «Фолликулярная киста яичника, киста желтого тела»).

Клинические рекомендации

Основные задачи лечения:
■ устранение выраженного болевого синдрома;
■ нормализация состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса пациентки;
■ устранение либо облегчение симптомов основных органических причин дисменореи (внутреннего генитального эндометриоза, острых и хронических воспалительных процессов в органах малого таза);
■ нормализация менструального цикла (при нарушенном ритме или при недостаточности лютеиновой фазы).


Базисная терапия при первичной дисменорее зависит от тяжести заболевания.

Альтернативная терапия при первичной дисменорее (вне зависимости от степени тяжести) включает:
Зафирлукаст внутрь 20 мг 2 р/сут, начиная за 2—3 сут до дня предполагаемой менструации и продолжая 1—2 сут после ее начала, 6—12 мес или Монтелукаст внутрь 10 мг 1 р/сут, начиная за 2—3 сут до дня предполагаемой менструации и продолжая 1—2 сут после ее начала, 6—12 мес.

Лечение вторичной дисменореи осуществляют в рамках лечения основного заболевания.

Дисменорея легкой формы

При легкой форме дисменореи, преобладании смешанного и парасимпатического варианта вегетативной нервной системы на фоне отсутствия отклонений гормонального статуса:
Диклофенак калия внутрь при появлении первых симптомов 0,5—2 мг/кг/сут за 1—3 приема, дозу подбирают индивидуально, в соответствии с выраженностью боли в дни менструации или Диклофенак натрия внутрь при появлении первых симптомов 0,5—2 мг/кг/сут за 1—2 приема или в прямую кишку 25—50 мг 1—2 р/сут, дозу подбирают индивидуально, в соответствии с выраженностью боли в дни менструации или
Нимесулид внутрь 100 мг 3 р/сут, начиная за 2—3 сут до дня предполагаемой менструации и продолжая 1 —2 сут после ее начала, не менее 6—12 циклов
+
Белладонны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин 
3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально
±
Женьшеня экстракт внутрь 15—30 капель 2 р/сут, 2—3 мес или
Лимонника плод, настойка, внутрь 15—30 капель 2 р/сут, 2—3 мес или
Пирацетам внутрь 400—800 мг/сут, 1,5—2 мес или
Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—30 капель 2 р/сут, 2—3 мес.

При мастодинии и масталгии:
Комбинированный гомеопатический препарат растительного происхождения с допаминергическим действием 30 капель или 1 табл. 2 р/сут, не менее 3 мес, без перерыва во время менструации (улучшение наступает, как правило, через 6 нед). У пациенток с жалобами на частые головокружения, повышенную раздражительность возможно применение гомеопатических ЛС.

Дисменорея средней степени тяжести

При дисменорее средней степени тяжести и преобладании симпатического тонуса вегетативной нервной системы на фоне недостаточности лютеиновой фазы и ановуляции:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла (при дисменорее на фоне внутреннего эндометриоза) или с 16-го по 25-й день менструального цикла (при недостаточности лютеиновой фазы, в т.ч. и на фоне идиопатической гиперпролактинемии), 6—9 мес или
Прогестерон во влагалище 200 мг/сут, 6—9 мес (при выраженных нарушениях функции ЖКТ, некомпенсированной дискинезии желчевыводящих путей)
+
Винпоцетин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 3—4 мес, с 2-месячными перерывами между курсами (2 курса в год)
±
Карбамазепин1 внутрь 100—200 мг
2 р/сут, 1—2 мес или Фенитоин1 внутрь табл. (0,117 г)
1—2 р/сут, 1—2 мес.

Тяжелая дисменорея

При тяжелой дисменорее и парасимпатической направленности тонуса вегетативной нервной системы:
Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 20 мкг/75 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес или
Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 20 мкг/150 мкг 1 р/сут с 1-го по 21-й день менструального цикла, 6—12 мес
+
Аскорбиновая кислота внутрь 1 г/сут с 16-го по 1-й день последующего менструального цикла, 2—3 мес
+
Витамин Е внутрь 400 мг/сут с 18-го по 3-й день последующего менструального цикла, 2—3 мес
+
Магния лактат/пиридоксина гидро-хлорид2 внутрь 1—2 табл. 3 р/сут, 2—3 мес с 1—2-месячными перерывами (3—4 курса в год). 

В качестве альтернативных ЛС по стандартным схемам могут применяться гестагены:
Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5-го по 25-й день менструального цикла (при дисменорее на фоне внутреннего эндометриоза) или с 16-го по 25-й день менструального цикла (при недостаточности лютеиновой фазы, в т.ч. и на фоне идиопатической гиперпролактинемии), 6—9 мес или Прогестерон во влагалище 200 мг/сут, 6—9 мес (при выраженных нарушениях функции ЖКТ, некомпенсированной дискинезии желчевыводящих путей).

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в том случае, если оно позволило добиться установленных целей

См. «Клинические рекомендации».

Осложнения и побочные эффекты лечения

При длительном, необоснованном применении неселективных ингибиторов циклооксигеназы возможно развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Длительное применение КПК может привести к развитию синдрома гиперторможения яичников, а также к выраженной прибавке массы тела (особенно у девушек с нарушениями углеводного обмена).

Ошибки и необоснованные назначения

Нецелесообразно применение анальгетиков, в т.ч. центрального действия у пациенток с первичной дисменореей, обусловленной гиперпростагландинемией.

При хорошем обезболивающем эффекте селективных ингибиторов циклооксигеназы типа 2 нет необходимости применения в лечебных целях гормональных ЛС.

Прогноз

При уточнении этиологии дисменореи и своевременно начатой терапии выявленных нарушений прогноз в отношении дальнейшей репродуктивной функции благоприятный.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология